顯微鏡下病灶清除術+VSD技術治療慢性骨髓炎患者的療效及安全性分析

何曉輝 陳武生 王錫奕 汪道清 莊一凡 羅輝

[摘要] 目的 探究顯微鏡下病灶清除術+負壓封閉引流（VSD）技術在慢性骨髓炎患者中應用效果。方法? 方便選取2017年3月—2019年1月該院60例慢性骨髓炎患者，根據治療方案分組，各30例。2組均行顯微鏡下病灶清除術，對照組術后采取抗生素-生理鹽水對流沖洗，實驗組術后采取VSD技術。觀察2組治療效果、臨床愈合時間、換藥次數、住院時間、創面恢復比例、并發癥，并于術后1個月、3個月隨訪復發率。結果? 實驗組治療總有效率為96.67%，高于對照組70.00%（χ2=7.680，P<0.05）;實驗組換藥次數少于對照組，臨床愈合時間、住院時間短于對照組，創面恢復比例大于對照組（t=14.737、4.889、13.158、54.771，P<0.05）;實驗組并發癥發生率為6.67%，低于對照組26.67%（χ2=4.320，P<0.05）;術后1個月、3個月隨訪，實驗組復發率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論? 顯微鏡下病灶清除術聯合VSD技術治療慢性骨髓炎患者療效確切，可減少并發癥，減少換藥次數，縮短臨床愈合時間。

[關鍵詞] 慢性骨髓炎;VSD技術;顯微鏡下病灶清除術;對流沖洗

[中圖分類號] R4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）03（a）-0086-03

Efficacy and Safety Analysis of Microscopic Lesion Removal and VSD Technique in the Treatment of Patients with Chronic Osteomyelitis

HE Xiao-hui， CHEN Wu-sheng， WANG Xi-yi， WANG Dao-qing， ZHUANG Yi-fan， LUO Hui

Department of Orthopaedics， Puning Traditional Chinese Medicine Hospital of Guangdong Province， Puning， Guangdong Province， 515300 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of microscopic lesion removal + negative pressure closed drainage （VSD） technology in patients with chronic osteomyelitis. Methods From March 2017 to January 2019， 60 patients with chronic osteomyelitis in the hospital were convenient selected and grouped according to treatment plan， 30 cases each. Both groups underwent lesion removal under a microscope. The control group was treated with antibiotic-saline convection and the experimental group was treated with VSD. The treatment effect， clinical healing time， number of dressing changes， length of hospital stay， wound recovery ratio， and complications were observed in the two groups， and the recurrence rate was followed up at 1 and 3 months after operation. Results The total effective rate of treatment in the experimental group was 96.67%， which was higher than 70.00% in the control group （χ2=7.680， P<0.05）. The number of dressing changes in the experimental group was less than that in the control group， and the clinical healing time and hospital stay were shorter than those in the control group. The proportion was larger than the control group（t=14.737， 4.889， 13.158， 54.771， P<0.05）; the complication rate in the experimental group was 6.67%， which was lower than the control group 26.67%（χ2=4.320， P<0.05）; At 1 and 3 months of follow-up， there was no statistically significant difference in the recurrence rate between the experimental group and the control group （P>0.05）. Conclusion Microscopic lesion removal combined with VSD technology is effective in treating patients with chronic osteomyelitis， which can reduce complications， reduce the number of dressing changes， and shorten the clinical healing time.

[Key words] Chronic osteomyelitis; VSD technology; Lesion removal under the microscope; Convection irrigation

慢性骨髓炎具有病程長、病情復雜、復發率高等特征，若未及時采取治療，極易形成竇道及貼骨瘢痕，進而引起病理性骨折，甚至骨缺損，嚴重影響患者生命質量。目前，慢性骨髓炎治療多依賴于外科手術，其中以顯微鏡下病灶清除術應用居多，能有效清除病變組織，延緩疾病發展及惡化。負壓封閉引流（vacuum sealing drajnage，VSD）技術是新興創面修復技術，最初應用于四肢、軀干軟組織創面損傷，隨后在各類骨科疾病中得到廣泛開展，效果較好[1]。其最大優勢在于能維持恒定且持續負壓，緩解組織水腫，改善創面微循環，加快創面愈合。該研究方便選取2017年3月—2019年1月該院60例慢性骨髓炎患者，旨在探究顯微鏡下病灶清除術與VAD技術聯合應用效果，現報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

經該院倫理委員會審核通過，方便選取該院60例慢性骨髓炎患者，根據治療方案分組，各30例。實驗組男18例，女12例;年齡20～78歲，平均（49.11±13.46）歲;病程3～36個月，平均（19.47±6.36）個月;病灶部位：3例肱骨，8例股骨，19例脛腓骨。對照組男16例，女14例;年齡21～79歲，平均（50.25±12.39）歲;病程4～35個月，平均（20.07±5.74）個月;病灶部位：4例肱骨，9例股骨，17例脛腓骨。2組病程、性別、病灶部位、年齡等資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），可對比研究。

1.2? 選取標準

1.2.1? 納入標準? 符合慢性骨髓炎診斷標準[2]，表現為局部疼痛、流膿、腫脹等癥狀;局部病灶微生物培養陽性;X線檢查結果顯示骨質增生、硬化、增厚，死骨致密，骨腔不規則，周圍可見透亮帶;具備明確手術指征;患者及家屬知曉并簽訂同意書。

1.2.2? 排除標準? 嚴重心腦血管疾病者;其他部位感染者;急性骨髓炎者;近1個月接受重大手術治療者;語言溝通障礙者;依從性差，無法配合研究者。

1.3? 方法

入院后2組完善相關檢查，采取營養支持、降壓、控制血糖、補液、糾正酸堿及水電解質失衡等常規治療，待患者病情穩定后，先行原內固定物取出術，取出鋼板螺釘及髓內釘，再行顯微鏡下病灶清除術，全麻，平臥位，自原始骨折端切開，保證病灶充分暴露，清理死骨、膿液、竇道、硬化骨質，直至新鮮滲血面，開通髓腔，清理髓腔炎癥組織，生理鹽水、雙氧水（H2O2）重復清洗髓腔，碘伏浸泡病灶，15 min后，生理鹽水清洗，電凝止血。

1.3.1? 實驗組? 清創后，采取VSD技術，以局部創面大小為根據，裁剪VSD敷料，貼附于創面及深層腔隙，自創面周圍正常皮膚引出硅膠管，生物半透膜密封，連接中央負壓吸引，行持續負壓引流，負壓吸引壓力為-400～250 mmHg，以VSD敷料癟陷、貼膜下無積氣積液為準，每日觀察引流液顏色、量、性狀，間隔6～7 d更換VSD敷料，根據切口肉芽生長情況決定繼續負壓引流或二期手術。若治療期間出現VSD敷料鼓包，貼膜下積液溢出，需立即更換VSD敷料。

1.3.2? 對照組? 清創后，采取抗生素-生理鹽水對流沖洗，取2根質地偏硬硅膠管（直徑為0.8～1.0 cm）分別作為引流管、沖洗管，剪2～3個側孔，反向置入骨髓腔，另兩端分別從兩側正常皮膚處引出，引流管位于低位，沖洗管位于高位，沖洗液為萬古霉素和生理鹽水混合液，平均每天1 500～3 000 mL，采取快-慢交替脈沖方法進行沖洗，時間為7～10 d。

1.3.3? 術后處理? 根據2組細菌培養及藥敏試驗結果，予以針對性抗生素，由靜脈給藥過渡至口服給藥，時間約為1個月，同時注意創面護理。

1.4? 療效評價

肢體功能恢復正常，局部腫脹、疼痛等癥狀消失，X線可見病灶骨質恢復為臨床治愈;肢體功能良好，局部腫脹、疼痛等癥狀顯著改善，X線可見病灶骨質穩定為顯效;肢體功能部分障礙，局部腫脹、疼痛等癥狀明顯好轉，X線可見病灶骨質穩定為有效;肢體功能障礙明顯，局部腫脹、疼痛等癥狀無明顯變化，X線可見病灶骨質不穩定為無效。總有效率為臨床治愈率、顯效率、有效率之和。

1.5? 觀察指標

①2組治療效果。②2組創面恢復比例、臨床愈合時間、換藥次數、住院時間。③2組并發癥。④術后1個月、3個月2組復發率。評估標準：術后皮膚形成竇道，流出膿性分泌物，經久不愈;X線可見骨質疏松、破壞，難以達到臨床治愈標準。

1.6? 統計方法

數據分析應用SPSS 23.0統計學軟件，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗;計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 治療效果

實驗組治療總有效率較對照組高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 恢復情況

與對照組比較，實驗組臨床愈合時間、住院時間較短，創面恢復比例較大，換藥次數較少，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 并發癥

與對照組比較，實驗組并發癥發生率較低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 復發率

術后隨訪1個月、3個月，2組復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3? 討論

目前，慢性骨髓炎治療原則為完全清除死骨、病灶組織、肉芽組織，消滅死腔，以改善局部血液循環，加快創面愈合[3]。慢性骨髓炎確診后，手術是較為積極選擇，病灶是細菌繁殖及生長場所，施行顯微鏡下病灶清除術，可最大限度切除病灶組織，抑制細菌繁殖、生長，控制病情進展，但仍有部分患者會出現復發，需采取輔助治療[4]。

輔助治療目的在于清除殘留細菌，防止病情反復發作。輔助治療方案多種多樣，如抗生素-生理鹽水對流沖洗，具有機械清除細菌和藥物殺滅細菌雙重作用;VSD技術不僅能清除殘留細菌，還能清除膿性分泌物、壞死組織及內毒素，減輕炎癥，改善局部腫脹、疼痛等癥狀，促使疾病良好轉歸[5]。該研究將顯微鏡下病灶清除術聯合抗生素-生理鹽水對流沖洗/VSD技術分別應用于30例慢性骨髓炎患者，結果發現，實驗組臨床治愈時間為（25.28±6.82）d，換藥次數為（3.84±0.56）次，稍低于周雪來等[6]報道數據，即創面治愈時間為（4.36±1.25）周，換藥次數為（3.05±0.82），推測原因與干預方法、患者身體狀況有關。同時實驗組換藥次數、臨床愈合時間、住院時間、創面恢復比例優于對照組（P<0.05），分析原因在于：①VSD技術能改善局部血液循環，為切口愈合提供足夠營養支持，刺激創面肉芽組織生成，促使創面愈合，縮短創面臨床愈合時間;②引流管與引流區形成密封環境，能有效隔絕創面與外界環境接觸，降低感染風險，減少換藥次數。學者陳玉兵[7]還發現，顯微鏡下病灶清除術聯合VSD技術治療慢性骨髓炎患者，并發癥發生率為7.5%。該研究顯示，實驗組創面不愈合、再發感染、血腫等并發癥發生率為6.67%，稍低于上述研究結果，推測原因與術者操作經驗、患者身體狀況等因素有關。同時實驗組并發癥發生率低于對照組，治療總有效率高于對照組（P<0.05），說明顯微鏡下病灶清除術聯合VSD技術有助于減少慢性骨髓炎患者并發癥，提高治療效果。在此基礎上，該研究對術后1個月、3個月復發情況進行統計分析，結果發現，術后3個月實驗組出現1例復發，推測原因為，VSD技術為封閉式引流，管腔內徑僅為3～4 mm，易被壞死組織、血凝塊堵塞，導致引流不暢，進而加重感染，造成慢性骨髓炎反復發作[8]。同時該研究還顯示，實驗組復發率與對照組比較，差異無統計學意義，分析原因可能與隨訪時間短、樣本量少有關，有待臨床增加樣本量及隨訪時間，行進一步研究。

該文，筆者總結以下經驗：①熟練掌握VSD敷料放置技巧，保證VSD敷料充分貼合創面，使創面得到持續負壓引流;②徹底清除是保證慢性骨髓炎治療成功關鍵，注意引流無法代替清創;③根據細菌培養及藥敏試驗結果使用抗生素，同時重視全身治療及營養，以加快患者康復。

綜上所述，慢性骨髓炎患者采用顯微鏡下病灶清除術聯合VSD技術治療，可降低并發癥發生率，減少換藥次數，縮短臨床愈合時間，提高治療效果。

[參考文獻]

[1]? 聶焱，張長彬，付帥，等.負壓封閉引流技術的臨床應用新進展[J].醫學綜述，2017，23（18）：3656-3659，3664.

[2]? 陳孝平，汪建平.外科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：762-764.

[3]? Elena García del Pozo，Collazos J，Cartón JA，et al. Bacterial osteomyelitis：microbiological，clinical，therapeutic，and evolu tive characteristics of 344 episodes[J].Rev Esp Quimioter，2018，31（3）：217-225.

[4]? 朱庭標，李智，任靜，等.病灶清除聯合VSD及自體植骨治療脛骨慢性骨髓炎[J].中國骨與關節損傷雜志，2019，34（2）：205-207.

[5]? 孫慶山，王芳，石恩東，等.抗生素珠鏈植入聯合VSD治療對慢性骨髓炎患者紅細胞免疫功能和生活質量的影響[J].山東醫藥，2017，57（37）：76-78.

[6]? 周雪來，沈斌，徐仲翔，等.負壓封閉引流術聯合臨床護理路徑在慢性骨髓炎治療中的應用研究[J].中華全科醫學，2018， 16（5）：849-852.

[7]? 陳玉兵.顯微鏡下病灶清除聯合負壓封閉引流治療慢性骨髓炎的效果分析[J].中國基層醫藥，2018，25（12）：1597-1599.

[8]? 任俊濤，張云飛，金德富，等.VSD結合吻合血管蒂腓骨骨皮瓣移植治療脛骨骨髓炎伴骨缺損的療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志，2017，32（8）：808-811.

（收稿日期：2019-12-07）