鼠肉瘤病毒致癌基因突變與非小細胞肺癌臨床病理特征和預后的相關性分析

李少梅，王留興，張翠翠，王 帥，張 哲，王啟鳴

(1. 鄭州大學附屬腫瘤醫院、河南省腫瘤醫院內科，河南 鄭州 450008；2．鄭州大學第一附屬醫院腫瘤科，河南 鄭州 450052)

肺癌是當今世界上發病率最高的惡性腫瘤之一，其中非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)約占70%～85%。二代測序技術(next-generation sequencing，NGS)是目前臨床較常用的一種基因檢測技術，是在全基因組水平上檢測基因突變位點，相對于傳統的一代測序、聚合酶鏈反應等檢測技術，能更全面顯示基因突變情況，為NSCLC患者提供精準化和個體化的治療依據[1]。目前所知針對表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因敏感突變(如19外顯子缺失突變、21外顯子L858R突變等)、間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)/c-ros原癌基因1酪氨酸激酶(c-ros oncogene 1 receptor tyrosine kinase，ROS1)基因融合等，臨床已有相應的靶向藥物可以選擇[2]。鼠肉瘤病毒致癌基因(kirsten rat sarcoma viral oncogene，KRAS)突變在我國NSCLC中是一類較為少見的突變類型，且無針對此突變的有效靶向藥物。本研究回顧性分析我院經過NGS檢測的NSCLC患者KRAS基因突變率、臨床病理特征及治療預后等情況，了解KRAS的實際臨床特點，為后續臨床治療提供數據依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集鄭州大學附屬腫瘤醫院2015年1月至2016年12月收治的經組織病理學確診并行NGS檢測的551例NSCLC患者的臨床資料，隨訪至2018年12月31日，排除其中隨訪丟失的患者數據，共計356例患者入組此研究。納入標準：1)病理診斷明確為NSCLC；2)已行NGS檢測；3)獲得規律隨訪。收集所有入組患者的臨床病理資料，包括性別、年齡、吸煙史(吸煙者：連續或累積吸煙6個月或以上者)、病理類型、腫瘤TNM分期等。其中病理診斷、NGS檢測結果必須是我院病理科高年資?？漆t師上報的；TNM分期由高年資的副高及以上職稱的?？漆t師明確診斷。

1.2 生存隨訪根據實體瘤療效評價標準RECIST 1.1進行療效評價。通過病歷資料及聯系電話進行隨訪。從確診當日開始計算，隨訪截止日期為2018年12月31日，然后計算生存時間。

1.3 統計學處理采用SPSS 17.0進行數據分析；計數資料用百分數表示，比較用χ2檢驗；生存分析用Kaplan-Meier法和log rank檢驗；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 NSCLC患者的臨床病理特征男205例，女151例；不吸煙213例，吸煙143例；年齡<60歲195例，≥60歲161例；腺癌295例，非腺癌61例；Ⅰ期11例，Ⅱ期11例，Ⅲ期53例，Ⅳ期281例；EGFR基因：突變158例，擴增3例；ALK基因：融合21例；ROS1基因：融合1例；KRAS基因：突變42例；人表皮生長因子受體-2基因：突變10例，擴增1例；鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1基因：突變5例；間質表皮轉化因子基因：擴增5例；受體酪氨酸激酶基因：重排7例。

2.2 NSCLC患者中KRAS基因突變狀態與臨床病理特征之間的關系356例NSCLC患者中，42例患者發生KRAS基因突變，突變率為11.80%，包括2號外顯子突變的患者36例和3號外顯子突變的患者6例[其中2例為合并表皮生長因子受體(EGFR)基因突變的患者]。與KRAS基因野生型比較，KRAS基因突變多見于≥60歲、男性、吸煙的NSCLC患者(χ2=13.199，P<0.001；χ2=12.926，P=<0.001；χ2=22.423，P<0.001)，而TNM分期、病理類型則對KRAS基因突變無明顯影響(χ2=0.521，P=0.914；χ2=1.777，P=0.183)。見表1。

2.3 KRAS基因突變NSCLC患者的預后及分層分析KRAS基因突變NSCLC患者的中位疾病無進展生存時間和中位總生存時間分別為5.5個月和10.7個月，均顯著低于KRAS基因野生型NSCLC患者的10.2個月和18.6個月，差異均有統計學意義(P=0.001;P=0.001)。亞組分析顯示：刪除2例含EGFR、KRAS雙突變的患者，KRAS基因2號外顯子突變NSCLC患者與3號外顯子突變NSCLC患者的中位疾病無進展生存時間分別為7.1個月和4.3個月，比較差異無統計學意義(P=0.795)。對于KRAS基因突變患者，化療治療組中位總生存時間為10.4個月，長于未治療組的2.2個月，差異有統計學意義(P<0.001)。見圖1～4。

表1 NSCLC患者中KRAS基因突變狀態與臨床病理特征之間的關系 n(%)

圖1 KRAS基因突變與KRAS基因野生型NSCLC患者的疾病無進展生存曲線比較

圖2 KRAS基因突變與KRAS基因野生型NSCLC患者總生存曲線比較

圖3 KRAS基因2號外顯子突變與3號外顯子突變NSCLC患者疾病無進展生存曲線比較

圖4 KRAS基因突變NSCLC患者化療治療組與未治療組總生存曲線比較

3 討論

惡性腫瘤的發生機制一直是醫學研究的熱點，學術界目前較為認可的是：惡性腫瘤由多基因突變所致。理論基礎是：原癌基因是調控正常細胞生長和增殖的管家基因，一旦這些基因發生突變會導致細胞異常增殖、功能喪失，從而引發腫瘤的發生、發展。EGFR基因突變是非小細胞肺癌最常見的基因突變類型之一，腫瘤的發生、生長及轉移等均與EGFR基因突變及下游信號傳導通路異常相關。KRAS基因則位于EGFR基因下游信號傳導通路。臨床上應用NGS等基因檢測技術檢測NSCLC患者的基因突變狀態，并結合檢測報告、治療指南及醫保政策等，篩選出適合的有效靶向藥物，制定患者個體化的用藥方案，提高患者的治療有效率，減輕藥物的不良反應，達到延長患者生存時間和改善患者生活質量的目的[2]。研究[4-5]顯示，NGS能同時進行多個樣本和基因的檢測,性價比較高,是目前臨床較為常用的檢測手段。

KRAS是一種膜結合型的蛋白，位于細胞膜的內側，是EGFR基因信號傳導通路中的關鍵下游分子，影響著腫瘤的發生和轉歸。一旦KRAS基因發生突變，其編碼的異常蛋白與鳥苷三磷酸(guanosine triphosphate，GTP)的結合，促進惡性腫瘤細胞的生長，而且這種作用不受上游EGFR基因信號傳導通路的影響[6-10]。突變的KRAS與GTP的高親和性是阻擋針對KRAS基因突變靶向藥物開發的主要因素，這進一步導致KRAS基因突變NSCLC患者預后較差。本研究發現，針對KRAS基因突變的晚期NSCLC患者來說，化療治療組比未治療組的NSCLC患者的生存時間更長，但與其他敏感突變的NSCLC患者的生存狀況仍有較大差距。目前化療仍是KRAS基因突變NSCLC患者主要的治療手段之一。

本研究入組的356例NSCLC患者中，KRAS基因突變42例，占11.80%，與國內相關文獻所報道的4%～10%的KRAS基因突變率相近[10-11]。KRAS基因突變是NSCLC患者預后差的因素[12]，KRAS基因突變多發生于男性、吸煙、腺癌患者中[10]，且KRAS基因突變主要以2號外顯子突變為主[13-14]。本研究發現：與KRAS基因野生型NSCLC患者比較，KRAS基因突變的NSCLC患者生存時間更短，但化療可以延長KRAS基因突變NSCLC患者生存時間。NSCLC患者KRAS基因突變是預后負相關因素。KRAS基因突變也是以2號外顯子突變較為常見，而其與預后的關系需要收集更多的病例進行觀察和統計。總之，NSCLC患者KRAS基因突變狀態可能與患者年齡、性別、吸煙史有關，KRAS基因突變預示著NSCLC患者更差的預后，而化療能延長其生存時間。