富于T淋巴細胞/組織細胞的大B細胞淋巴瘤臨床病理分析

張 敏，白睿華，馮怡錕，常 佳，任景麗

(1.鄭州大學第二附屬醫院病理科，河南 鄭州 450014；2.河南省腫瘤醫院病理科，河南 鄭州 450008)

富于T淋巴細胞/組織細胞的大B細胞淋巴瘤(T cell/histiocyte-rich large B cell lymphoma，THRLBCL)是彌漫大B細胞淋巴瘤的特殊亞型，發病率較低，不足彌漫大B細胞淋巴瘤的10%。鏡下淋巴結表現為彌漫性背景中散在分布單個異型的腫瘤性大B細胞，背景細胞主要是T小淋巴細胞和多少不等的組織細胞。形態學較難與結節性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤、富于淋巴細胞型經典霍奇金淋巴瘤及T細胞淋巴瘤相鑒別。本文回顧性分析12例THRLBCL患者的臨床病理特點、免疫表型、EB病毒檢測結果，并復習相關文獻，旨在提高對該腫瘤的認識，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集鄭州大學第二附屬醫院病理科和河南省腫瘤醫院病理科2013年5月至2018年9月確診的12例THRLBCL患者的臨床病理資料，包括9例淋巴結活檢標本和3例淋巴結穿刺標本。

1.1.1 免疫組化檢查方法 活檢和穿刺淋巴結組織均經質量分數10%中性多聚甲醛固定，常規脫水，石蠟包埋，2 μm切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化檢查采用EnVision兩步法，DAB顯色。一抗包括:CD20、BCL6、PAX5、CD15、CD30、CD3、CD5、CD68、CD163。所有一抗和EnVision試劑盒均購自福州邁新生物技術開發公司,全自動免疫組化機為德國LEICA公司的LEICA BOND-MAX型機器。以磷酸鹽緩沖液代替一抗作為陰性對照，并根據部分抗體組織內部相應的陽性對照進行判斷。免疫組化結果判定：CD20陽性定位于腫瘤性B細胞的細胞膜;BCL6及PAX5陽性定位于腫瘤性B細胞的細胞核；CD3、CD5陽性定位于背景T淋巴細胞的細胞膜;CD68、CD163定位于背景組織細胞的細胞質；CD30、CD15陽性表達模式為細胞的細胞膜和細胞核旁點狀陽性。

1.1.2 EB病毒檢測方法及結果判斷 采用EBER原位雜交技術檢測EB病毒。EBER是EB病毒編碼的小RNA,在EB病毒感染的細胞核中以高拷貝數存在。EBER單鏈DNA探針能特異性與EBER靶序列互補、雜交，用于檢測石蠟包埋組織切片中的EB病毒。EBER檢測試劑盒購自福建泰普生物科學有限公司，實驗操作按說明書進行。采用已知EB病毒陽性的大B細胞淋巴瘤作為陽性對照，以雜交液中不加寡核苷酸探針為陰性對照。陽性判斷標準為腫瘤細胞的細胞核棕色著色。

2 結果

2.1 臨床特征12例THRLBCL患者年齡22 ～74 歲，中位年齡58.5歲。男女比例75。臨床首發癥狀主要為發熱和淋巴結腫大。6例累及骨髓，5例累及脾臟，2例累及肝臟。10例出現發熱、盜汗等B癥狀。根據Ann Arbor分期，Ⅰ～Ⅱ期3例、Ⅲ～Ⅳ期9例，其中Ⅲ～Ⅳ期占75%，占絕大多數。

2.2 病理檢查

2.2.1 標本巨檢 本組12例THRLBCL標本中，9例為淋巴結活檢標本，3例為淋巴結穿刺標本。淋巴結活檢標本淋巴結最大徑0.8～3.6 cm，平均2.4 cm，切面呈灰白。

2.2.2 組織學檢查 低倍鏡下可見淋巴結正常結構消失，呈彌漫狀分布，局灶可見有隱約的不完整結節狀結構。高倍鏡下可見腫瘤性大B細胞散在分布，大B細胞形態多樣，從普通的大B細胞形態到類似于霍奇金樣的瘤巨細胞。腫瘤性大B細胞核分裂相易見；背景富于淋巴細胞，淋巴細胞幾乎均為活化型T淋巴細胞，罕見嗜酸性粒細胞和漿細胞；同時背景中還可見不定量的組織細胞。見圖1。

2.2.3 免疫組化 腫瘤性大B細胞全部陽性表達CD20、BCL6、PAX5，陰性表達CD15、CD30。背景中的T淋巴細胞陽性表達CD3、CD5，組織細胞陽性表達CD68、CD163。背景中個別細胞陽性表達CD30，但并非腫瘤性大B細胞，而為活化的免疫母細胞，注意辨別CD30陽性表達細胞類型，不能因為存在CD30陽性表達的細胞就診斷為霍奇金淋巴瘤。見圖2。

2.2.4 EB病毒 12例THRLBCL患者EBER原位雜交檢測示EB病毒均為陰性。見圖3。

3 討論

3.1 組織形態及來源雖然在過去10 a中，生活方式和環境因素的改變增加了世界范圍內惡性腫瘤的相對比例，但就全球發病率而言，淋巴瘤仍然是最常見的惡性腫瘤之一[1]。大B細胞淋巴瘤是較為常見的淋巴瘤，占歐美國家成人非霍奇金淋巴瘤的25%～30%，占中國淋巴瘤的1/3以上[2]。THRLBCL是不同于彌漫大B細胞淋巴瘤(非特指型)的特殊類型。THRLBCL發病率不足所有彌漫大B細胞淋巴瘤的10%。THRLBCL絕大部分原發于淋巴結內，淋巴結外發生的罕見。但發病時經常為中晚期，因此發病時累及骨髓、肝及脾臟也可見到。同時發生在胰腺[3]、胃[4]等器官的也可見到。該瘤好發于中年男性，但兒童和青少年也可發生[5]。

圖1 THRLBCL標本HE染色檢查結果

A: 彌漫分布的腫瘤細胞(×40)；B：散布于T細胞及組織細胞背景中的腫瘤性大B細胞(×200)；C：散布于富于T淋巴細胞背景中的腫瘤性大B細胞(×200)

圖2 THRLBCL標本中免疫相關指標的表達情況(Envision，×200)

THRLBCL鏡下可見淋巴結的正常結構被破壞，腫瘤細胞彌漫分布，不形成明顯的結節狀。腫瘤細胞為散在分布的CD20陽性的大B細胞，腫瘤性B細胞的形態多樣，大小差異明顯，從普通的大B細胞到類似于結節性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤中的瘤巨細胞。背景為T淋巴細胞、不等量組織細胞，背景中的T淋巴細胞為活化型的T淋巴細胞，可表達CD8、TIA等免疫標記[6]。腫瘤細胞具有生發中心一樣的Ig克隆性重排，表達生發中心標記BCL6等，因此細胞起源于生發中心B細胞[7]。

由于形態學較復雜,且THRLBCL背景中富于T淋巴細胞和組織細胞, 容易誤診為結節性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤、經典型富于淋巴細胞型霍奇金淋巴瘤和T淋巴細胞淋巴瘤。因此應對這幾種疾病進行充分鑒別。

3.2 鑒別診斷

3.2.1 結節性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤 同樣好發于中年，絕大部分為結內病變。腫瘤低倍鏡下為結節性或彌漫性與結節性增生相結合的形態[8]。腫瘤中散布CD20、CD45陽性的LH細胞。LH細胞是其較為特征性的腫瘤細胞。腫瘤細胞CD30陽性率較低，CD15多為陰性表達。結節狀的背景多見CD20陽性的小B淋巴細胞，結節間可見CD3陽性的T淋巴細胞。近來研究表明，THRLBCL可能與結節性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤有更為密切的關系，當其逐漸轉化，T淋巴細胞數量逐漸增多，B細胞比例逐漸下降，以彌漫型生長方式為主時，可最終類似THRLBCL[9]。陣列比較基因組雜交顯示結節性淋巴細胞為主的霍奇金淋巴瘤與THRLBCL有相似之處[10]。因此結節性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤與THRLBCL的鑒別有時是極其困難的，在臨床診斷工作中，要注意THRLBCL背景中罕見明顯的結節，同時臨床分期有時可以起到參考作用：THRLBCL多為Ⅲ～Ⅳ期(約70%)患者；而結節性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤多為Ⅰ～Ⅱ期(80%)患者[11]。

3.2.2 經典型富于淋巴細胞型霍奇金淋巴瘤 好發于中年男性，絕大部分為結內。患者發病時也多處于Ⅰ～Ⅱ期。腫瘤低倍鏡下呈結節狀或少結節的彌漫性浸潤[12]。腫瘤細胞為CD30、CD15陽性的HRS細胞，散在分布于淋巴細胞之間，結節內可見CD20陽性的小B淋巴細胞，結節間及彌漫區域多見CD3陽性的T淋巴細胞。CD20表達為陰性，PAX5可微弱表達，其免疫組化與THRLBCL不同，可以作為鑒別要點。同時經典型富于淋巴細胞型霍奇金淋巴瘤可有約40%～50% EBER陽性表達，而THRLBCL的EBER為陰性，也可作為另一鑒別點。

3.2.3 T細胞淋巴瘤 THRLBCL背景細胞為大量T淋巴細胞，少數情況下與T細胞淋巴瘤不易區分。T細胞淋巴瘤腫瘤細胞起源于T淋巴細胞，而THRLBCL本質為B細胞腫瘤；對于相應腫瘤分別表達B淋巴細胞和T淋巴細胞的標記，將THRLBCL與T細胞淋巴瘤進行鑒別并不十分困難。

3.3 臨床和預后THRLBCL雖然臨床上具有異質性，但總體上是侵襲性淋巴瘤，富于組織細胞是預后不良的因素。但總體來說，放、化療對THRLBCL治療效果不佳。國際預后指數是唯一重要的預后參數。

THRLBCL作為少見的預后不良的大B細胞淋巴瘤的特殊類型，認真識別其病理學特點，充分了解其鑒別診斷，做出正確診斷對臨床工作的個體化治療尤為重要。