DSA下導絲引出法在困難性鼻膽管口鼻轉換中的臨床研究

高秀珍，陳益清，張誠，何川琦，韓麗君，尤詠梅，葉靜，倪燕麗，楊玉龍

（同濟大學附屬東方醫院 1.消化內科；2.膽石病中心；3 消化內鏡中心，上海 200120）

近年來，內鏡下鼻膽管引流術（endoscopic nosal biliary drainage，ENBD）作為內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的關鍵技術之一，不僅用于治療急性化膿性膽管炎、梗阻性黃疸和膽漏等疾病，也可用來預防ERCP 術后急性膽管炎和急性胰腺炎[1-5]。鼻膽管口鼻轉換是指將經口腔置入的鼻膽管經鼻孔引出的過程，是實施ENBD 的關鍵步驟[6]。由于體位、解剖、疾病和器械等因素影響，鼻膽管口鼻轉換一次成功率較低，反復的操作增加了咽喉部的刺激，給患者帶來了極大的痛苦，甚至導致ENBD 的失敗。本文針對困難性鼻膽管口鼻轉換患者，采用數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下導絲引出法進行鼻膽管的口鼻轉換。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月－2019年3月同濟大學附屬東方醫院困難性鼻膽管口鼻轉化的患者46 例。其中，男20 例，女26 例；年齡23 ～86 歲，平均56.9 歲。困難性鼻膽管口鼻轉換的定義標準（滿足任一條件即可）：尿管未能通過鼻咽腔進入口咽部；非透視下經鼻孔置入尿管≥3 次或透視下經鼻孔置入尿管≥2次，經口腔置入的導絲圈未能將鼻膽管套出；常規鼻膽管口鼻轉化過程中，因嘔吐反射導致鼻膽管移位或脫出。

1.2 方法

1.2.1 ENBD導絲引導下經十二指腸鏡鉗道置入鼻膽管至肝內膽管指定位置。見圖1。

1.2.2 鼻膽管口鼻轉換前的準備手術廢棄的彎頭斑馬導絲一根（直頭斑馬導絲可通過卷曲和牽拉軟性頭端塑型為彎頭導絲），用鹽水紗布拭去導絲表面的膽汁后留用。

1.2.3 導絲鼻口轉換移動DSA 機器的C 形臂及手術床，使X 線管球位于患者咽喉部正上方。將導絲尾部彎成4 cm×2 cm 的圓圈，在X 線監視下，左手將導絲圈插入口腔，直至接觸到咽喉壁；略微松開導絲，借助導絲自身彈性使其完全占據咽部的腔道；右手將導絲頭端從單側鼻孔置入約20 cm，X 線下確定頭端導絲剛性部分進入尾端導絲圈后，回拉導絲圈改變導絲頭端方向，與此同時，右手向鼻腔內送入導絲，直至導絲頭端可從口中滑出。見圖2。

1.2.4 鼻膽管口鼻轉換當導絲剛性部分滑出口外30 cm 時，經導絲頭端套入鼻膽管，左手捏緊鼻膽管，并向口腔內送入鼻導管，右手同時經鼻腔向外拽導絲，經鼻腔將鼻膽管引出（圖3A 和B）。當口腔外的鼻膽管襻進入口腔時，X 線監視下，緩慢向外拉鼻膽管至口咽部的鼻膽管襻，自然彈開。見圖3C 和D。

1.3 觀察指標

記錄鼻膽管口鼻轉換的總成功率、一次成功率、套取次數、操作時間、患者對刺激的反應程度及不良反應發生率為本研究的觀察指標。患者對刺激的反應程度分為輕、中和重度：輕度（1 分）指患者面部反應平淡，且無躲避表現；中度（2 分）指患者面部表情痛苦，但無躲避表現；重度（3 分）指表情痛苦，且有躲避表現。不良反應包括：惡心、嘔吐和黏膜出血。

圖1 內鏡下鼻膽管引流術Fig.1 Endoscopic nosal biliary drainage

圖2 導絲鼻口轉換Fig.2 Nose-to-mouth conversion of guide wire

圖3 導絲輔助鼻膽管口鼻轉換Fig.3 Nasobiliary duct oronasal conversion assisted by guide wire

2 結果

總成功率100.00%（46/46），一次成功率100.00%（46/46）；經鼻腔平均置入導絲（1.33±0.60）次；鼻膽管口鼻轉換平均操作時間（37.72±14.04）s。刺激程度評分（1.43±0.69）分，其中，輕度刺激31 例，中度刺激10 例，重度刺激5 例。不良反應發生率15.22%（7/46），其中，惡心4 例、惡心并嘔吐2 例、惡心并鼻黏膜出血1 例。

3 討論

完整的ENBD 是經十二指腸鏡置入鼻膽管，于膽管內留置鼻膽管并退出十二指腸鏡，最后進行鼻膽管口鼻轉換的過程。無論是傳統的徒手抓取法、卵圓鉗鉗夾法和常用的導絲套取法，還是最新的磁鐵吸引法和鼻導管取出器引出法，經鼻腔成功置入鼻導管至口咽部，是完成鼻膽管口鼻轉換的關鍵步驟[7-9]。目前使用的鼻導管包括：尿管、胃管和帶金屬頭軟管等，大多是由聚乙烯、聚氨酯和硅膠等材質制成的軟質引流管，其表面光滑、質韌、外徑細，具有一定的彈性，一般情況下容易通過鼻咽部進入口咽部[6，10-11]。

臨床上發現，由于麻醉方式、患者心理、咽喉部解剖、體位、鼻導管型號及材質等因素的影響，鼻導管置入過程中，患者惡心及嘔吐反應較大，常出現置管困難或導管卷曲現象。如：非靜脈麻醉下，患者出現緊張或恐懼心理，當鼻咽部受鼻導管刺激時，引起鼻及咽部肌肉收縮，導致置管阻力增加；鼻中隔偏曲、中下鼻甲肥大、肥厚性鼻炎、鼻竇炎、扁桃體或腺樣體肥大者，常常存在鼻腔、腭咽和舌咽狹窄，增加鼻導管進入口咽部的難度；鼻導管過細，導致其支撐力不足，遇到阻力會在鼻咽腔內卷曲；鼻導管過粗、暴力插管或咽部過度敏感，易誘發惡心嘔吐，導致鼻導管在鼻咽腔內卷曲[12-13]。如果反復進出鼻導管會增加患者不適，暴力置入導管可能誘發嘔吐、嗆咳和鼻黏膜出血等并發癥，頻發的嘔吐甚至會引起鼻膽管移位，導致ENBD 失敗[14]。

當發生鼻導管置入困難時，可以通過囑患者平穩呼吸，以松弛鼻咽部肌肉；改變頭部體位，以增加咽喉部空間；選擇合適粗細及軟硬度的鼻導管；還可通過對側鼻腔置入鼻導管等，以降低鼻導管置入的難度，減輕患者的不適感，來增加鼻膽管口鼻轉換的成功率。筆者在前期研究中發現，X 線監視下，采取導絲套取尿管的方法進行鼻膽管口鼻轉換，能了解鼻導管走形、進入咽喉的深度以及是否進入導絲環內等情況，進而降低操作難度，減輕患者不適[15]。本組46 例患者在采取上述方法均失敗的情況下，筆者選擇DSA 下導絲引出法，成功完成了所有患者鼻膽管的口鼻轉換，減輕了患者不適，縮短了鼻膽管口鼻轉換的時間，避免了再次因頻發嘔吐所致的鼻膽管移位發生。

與尿管相比，斑馬導絲更細，頭端為彎曲軟性材質，體部為剛性材質，更容易通過狹窄鼻咽腔進入口咽部，而且彎曲的導絲頭端對鼻咽黏膜的損傷更小。但導絲剛性的體部不能折疊，且彎曲難度亦較大，不像尿管可以被導絲環牽拉成角后拖出，并且導絲表面光滑，使用自制的圈套器難以鎖住[14-15]。為了讓導絲順利通過口咽部并從口腔引出，本文的做法是：當鼻腔中導絲的剛性部分進入導絲環之后，回拉口腔中的導絲環，改變咽喉部導絲環中導絲的方向，同時往鼻腔內不斷置入導絲，導絲頭端即可經口腔輕松滑出。一旦完成導絲的鼻口轉換，即可在導絲引導下輕松置入尿管，再通過尿管引出鼻膽管。由于鼻膽管比尿管等鼻導管更細，能更好地通過鼻咽部狹窄處。與此同時，為了節約成本、簡化操作流程，筆者放棄使用鼻導管，直接將鼻導管套在導絲上，將鼻膽管引出。

本研究采取DSA 下導絲引出法進行鼻膽管口鼻轉換，雖然獲得了100.00%的一次成功率，但仍需注意以下幾點，以防止操作失敗：①外露在口腔外的剛性導絲需超過30 cm；②往口腔內送鼻膽管的同時，需捏緊鼻膽管，使鼻膽管內壁與導絲貼合緊密，防止導絲從引流管內彈出；③從鼻腔內外拉導絲時，應保持導絲與引流管同步移動，防止導絲從鼻膽管內脫出。

綜上所述，ENBD 過程中采取DSA 下導絲引出法，可輕松完成鼻膽管的口鼻轉換，與常規方法相比，該方法操作簡單、一次性成功率高、不適反應較小。雖然增加了患者暴露于X 線的風險，但新型X 線機射線量相對較低，可作為困難性鼻膽管口鼻轉換的重要補充方法。