宮頸雙球囊、欣普貝生及催產素對妊娠晚期引產結局的影響

舒俊俊，楊 俊

(南昌大學第三附屬醫院婦產科，南昌 330008)

妊娠晚期引產是指在自然分娩發動前采取人工方法達到分娩目的[1]。臨床常用于延期妊娠，妊娠晚期合并癥如羊水過少，妊娠期糖尿病，妊娠期高血壓，妊娠期肝內膽汁淤積癥等需要提前終止妊娠且符合陰道試產條件。目前國際主流提倡自然分娩，而我國也致力于降低剖宮產率，對于無明顯產科指征的孕產婦均應該給予充分的陰道試產機會[2]。近年來隨著二胎的開放，延期妊娠及妊娠合并癥的孕婦逐年增加，如何采用適宜的引產技術迅速地使宮頸成熟，提高自然分娩率，得到母嬰的良好結局，成為產科醫生關注的焦點[3]。臨床上常用的促進宮頸成熟、增加順產率的方法有宮頸球囊機械性壓迫法(簡稱宮頸球囊)，地諾前列酮栓(欣普貝生)及催產素點滴等。本文探討宮頸雙球囊聯合催產素、欣普貝生、單純催產素點滴三種引產方法對妊娠晚期引產結局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2019年6月在南昌大學第三附屬醫院婦產科因延期妊娠及妊娠合并癥需要終止妊娠的孕足月孕產婦共計303例。納入標準：單胎、頭位、胎膜完整、陰道分泌物檢查清潔度Ⅰ—Ⅱ，無陰道分娩禁忌。引產指征：1)延期妊娠；2)羊水偏少或羊水過少；3)妊娠期糖尿病；4)妊娠期高血壓；5)妊娠合并其他疾病能夠耐受陰道分娩者，如妊娠期肝內膽汁淤積癥、甲狀腺功能減退、慢性腎炎、甲狀腺功能亢進、妊娠合并肝功能損害等[4]。排除標準：有陰道分娩禁忌如前置胎盤，胎盤早剝；有嚴重的妊娠合并癥或并發癥不能耐受陰道分娩者[5]；胎膜早破；陰道炎癥或生殖系統其他嚴重感染；有哮喘、青光眼等前列腺類藥物使用禁忌證者[6]。

按引產方法的不同將303例孕婦分為3組：球囊組97例，欣普貝生組111例，催產素組95例。3組孕婦年齡(25.8±3.2)歲。3組年齡，胎兒情況，孕周及引產指征比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 引產方法

宮頸球囊組：選用裝置為一次性使用子宮頸擴張球囊導管(深圳市益心達醫學新技術有限公司生產)。孕婦取膀胱截石位，常規消毒外陰，置入陰道窺器，Alice夾住宮頸前唇，卵圓鉗持宮頸球囊經宮頸口進入宮頸管內，向第一個球囊注入生理鹽水40 mL，待子宮內球囊充盈后，再向陰道內球囊注入生理鹽水40 mL，再依次向子宮內球囊注入40 mL陰道內球囊注入20 mL，用膠帶將球囊末端固定于患者大腿根部。待12 h后取出球囊，如宮頸成熟，行人工破膜1 h后給予2.5 U催產素點滴直至出現規律宮縮。

欣普貝生組：常規消毒患者外陰后，將欣普貝生10 mg旋轉90°橫置于陰道后穹窿處，24 h后取藥，如果已經臨產，胎膜破裂，胎兒窘迫，出現子宮過度刺激等及時取出。

催產素組：將2.5 U催產素加入乳酸林格液500 mL，8 滴·min-1開始，每隔30 min調速1次，直至32 滴·min-1，或出現3～4 次·10 min-1宮縮，連續使用3 d。

1.3 觀察指標

宮頸Bishop評分，分娩發動時間，總產程時長，新生兒窒息發生率，新生兒體重，產后出血發生率，剖宮產率，剖宮產手術指征構成比，宮內感染發生率。

1.4 評價標準

促宮頸成熟標準：24 h內宮頸評分提高>3分為顯效，≥1分為有效，<1分為無效[7]。產后出血評價標準：產后24 h內陰道出血超過500 mL判定為產后出血[8]。

1.5 統計學方法

應用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 宮頸成熟、分娩發動時間、剖宮產率、產后出血及新生兒窒息率比較

球囊組、欣普貝生組促宮頸成熟總有效率高于催產素組(P<0.05)，雙球囊組和欣普貝生組比較差異無統計學意義(P>0.05)。欣普貝生組分娩發動時間明顯快于球囊組及催產素組(P<0.05)。球囊組與欣普貝生組剖宮產率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但均低于催產素組(P<0.05)。球囊組與欣普貝生組產后出血率及新生兒窒息率相當(P>0.05)。見表1。

表1 各組宮頸成熟、分娩發動時間、剖宮產率、產后出血及新生兒窒息率比較

2.2 剖宮產指征構成

剖宮產指征中，因頭盆不稱致引產失敗為主要原因，占64.3%(36/56),其次是胎兒宮內窘迫及宮腔感染。催產素組頭盆不稱引起引產失敗發生率明顯高于球囊組、欣普貝生組(P<0.05)，見表2。

表2 各組剖宮產指征構成

*P<0.05與催產素組比較。

3 討論

妊娠晚期引產是臨床常見問題，而對于無剖宮產指征的孕產婦應提倡自然分娩。以往對于過期妊娠、羊水偏少、妊娠期糖尿病等其常見的終止妊娠方式中，剖宮產占主導地位。近年隨著二胎的開放，孕婦對陰道分娩的要求逐漸增高，降低剖宮產率成為產科醫生的重要目標，同時也是衡量醫院產科質量的重要指標。

傳統方法小劑量催產素點滴引產，有一定的效果，但成功率偏低。一次性使用子宮頸擴張球囊導管是國內生產的用于促宮頸成熟的裝置。其原理主要是通過置入的雙球囊對宮頸產生的機械性壓迫作用，促使宮頸變軟，擴張，同時促進母體進一步產生前列腺素一類物質，加速宮頸成熟和擴張，誘發宮縮，從而達到催產的目的[9]。其特點為作用時間長，且能產生類似胎頭壓迫宮頸的作用，模擬自然分娩的狀態和過程，卻又不影響子宮及胎兒的血供，作用溫和。欣普貝生主要成分是地諾前列酮栓(前列腺素E2)，該藥通過藥物直接作用于宮頸，可增加宮頸的彈性蛋白酶活性，增加宮頸細胞基質中水分和黏多糖含量，促使宮頸膠原蛋白纖維消失分離，從而使宮頸軟化，易于擴張[10]。本研究采用宮頸雙球囊聯合催產素、欣普貝生、單純催產素點滴三種引產方法引產，發現在促宮頸成熟方面球囊組與欣普貝生組均優于催產素組(P<0.05)，球囊組與欣普貝生組促宮頸成熟效果相當(P>0.05)，但出現規律宮縮及總產程時間欣普貝生組明顯快于球囊組及催產素組(P<0.05)。剖宮產率、產后出血率及宮腔感染率和新生兒窒息率方面，球囊組、欣普貝生組均較催產素組更低(P<0.05)。球囊組與欣普貝生組在剖宮產率及產后出血方面效果相當(P>0.05)。

本研究還發現，催產素組頭盆不稱引起引產失敗發生率明顯高于球囊組、欣普貝生組(P<0.05)。在行剖宮產終止妊娠的指征中，頭盆不稱引起引產失敗占首位，此結果與王斯等[11]的觀點一致，這也解釋了胎兒的頭盆不稱關系也是導致分娩延遲發動的原因之一，而且體重較大的胎兒，引產的成功率低[12]。另外，球囊組宮腔感染率較欣普貝生組高，但因例數太少未作統計分析，其原因可能與球囊是宮腔侵入性操作且放置時間長，容易引起經陰道逆行感染有關[13]，提示使用宮頸球囊時間不宜過長，通常時間不能超過24 h，盡早處置，減少逆行感染。

總之，一次性使用宮頸雙球囊聯合催產素，欣普貝生的引產效果均優于單純催產素點滴，能顯著提高陰道分娩率，降低剖宮產率。臨床工作中，可以根據產婦及當地的醫療技術及經濟水平適當選擇。