結核性膿胸胸腔鏡輔助纖維板剝脫術手術時機初探

費書文 馬金山

【摘要】 目的：初步探討結核性膿胸在使用胸腔鏡纖維板剝脫術時對于手術時機的選擇。方法：根據納入標準收集符合要求的結核性膿胸患者病例64例，對所有處于不同階段的病例均進行胸腔鏡輔助纖維板剝脫手術，以手術時間、術中出血量、術后放置引流時間及術后引流量作為觀察指標，根據觀察數據結果的不同分析該種手術治療的效果，從而得出該種手術方式最適宜的手術時機。結果：與病程≥3個月實行VATS手術患者比較，病程<3個月患者的術中出血量少，術后放置引流管時間及術后引流量少（P<0.05）。與胸膜厚度≥1 cm的患者相比，胸膜厚度<1 cm患者手術時間短，術中出血量少，術后帶管時間段，術后引流量少（P<0.05）。肺內有結節患者術中出血量、術后引流量多，術后放置引流管時間長于肺內無結節患者（P<0.05）。結論：對于結核性膿胸患者，病程在<3個月，胸膜厚度<1 cm，肺內無結節時進行VATS纖維板剝脫術可以取得較好的療效。

【關鍵詞】 結核 膿胸 膿胸治療 電視胸腔鏡手術 纖維板剝脫術 手術時機

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.10.059 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）10-0-03

Preliminary Study on the Timing of Operation for Tuberculous Empyema Thoracoscopic Assisted Fiberboard Stripping/FEI Shuwen， MA Jinshan. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（10）： -142

[Abstract] Objective： To investigate the choice of surgical timing for tuberculous empyema in the use of thoracoscopic fiber stripping. Method： According to the inclusion criteria， 64 patients with tuberculousempyema who met the requirements were collected. Thoracoscopy assisted fiberboard stripping operation was performed in all cases at different stages. Operation time， intraoperative blood loss， postoperative days with catheter and postoperative drainage volume were taken as the observation indicators. The therapeutic effect of the operation was analyzed according to the observation data. The results were compared and analyzed to find the most suitable operation time of this kind of operation. Result： Compared with the duration of VATS surgery≥3 months， the intraoperative blood loss was less， postoperative drainage tube placement time was shorter， and postoperative drainage flow were less of the patients with duration of VATS surgery less than 3 months （P<0.05）. Compared with the pleural thickness ≥1 cm， the operation time was shorter， the intraoperative blood loss was less， the postoperative catheter duration was shorter， and the postoperative drainage flow was less of the patients with the pleural thickness < 1 cm （P<0.05）. The intraoperative blood loss and the postoperative drainage volume were more， and postoperative drainage tube placement time was shorter of the patients with pulmonary nodules than that without pulmonary nodules （P<0.05）. Conclusion： For patients with tuberculous empyema， the course of disease is < 3 months， the pleural thickness is < 1 cm， and VATS fiber stripping can be achieved when there is no nodule in the lung.

[Key words] Tuberculosis Empyema Empyema treatment Video-assisted thoracic surgery Fiberboard stripping Timing of surgery

First-authors address： Xinjiang Clinical College， Anhui Medical University， Urumqi 830000， China

結核性膿胸是臨床上比較常見的難治性結核病，隨著近代醫學的發展，越來越多的醫學研究指出，目前結核性膿胸多由結核性胸膜炎治療不及時，或治療不當遷延而來[1-2]，運用手術的方式治療結核性膿胸患者已成為首要醫治方式。隨著近些年電視胸腔鏡（video-assisted thoracic surgery，VATS）技術的快速進展與積極應用，它為胸部疾病提供了一個安全、有效的治療新型治療方法，對于結核性膿胸患者，新方法也是很好的選擇。然而在合適的時機進行手術干預，對于患者的恢復和治療也是至關重要的，現回顧性分析筆者所在中心2010年1月-2019年6月應用VATS實行纖維板剝脫術的病例64例，以對其手術時機進行初步探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在中心2010年1月-2019年6月應用VATS實行纖維板剝脫術的病例64例。納入標準：（1）診斷明確的結核性膿胸患者;患者胸部CT等影像學檢查均顯示胸腔內有容量不等的積液形成、胸膜增厚及纖維板形成。所有患者術后病理回報均符合結核性膿胸診斷;均在術前進行至少2周的系統抗結核治療;（2）年齡14～70歲;（3）無其他較重的基礎疾病者;（4）無合并較重肺部并發癥者。其中男41例，女23例;年齡14～70歲，平均（39.02±15.45）歲;病程2周～9月余。患者實行胸腔穿刺術抽出胸腔內膿液，其中有12例患者的膿液涂片抗酸桿菌呈陽性，普通菌培養均為陰性;病程：<3個月43例，≥3個月21例;胸膜厚度：<1 cm 39例，≥1 cm 25例;肺內結節：有10例;無54例。不同病程、不同胸膜厚度、是否有肺內結節患者的性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者均采用全身麻醉，健側臥位，通氣方式為雙腔氣管插管，健側單肺通氣。根據術前胸部CT等影像學定位，選取合適位置作為胸腔鏡觀察孔。通常，選擇膿腫中心的最低位置，其通常位于腋中線和腋后線之間的第7～8肋間。切開皮膚一小口，分離皮下及肌肉組織，打開胸膜腔后，首先使用負壓吸引器，吸出膿液并放置胸腔鏡，先利用胸腔鏡觀察胸腔內情況，并確定切口的位置。通過胸腔鏡檢查清除壞死組織，沿手術切口進入胸膜外間隙，用手指游離壁層胸膜纖維板。通過胸腔鏡檢查切除游離壁層纖維板，用吸引器把膿液洗盡，去除壞死和肉芽組織，然后再使用電刀切開臟層纖維板，用紗球或吸吸引器頭小心地將纖維板和肺包膜分開，直到膿腔反折部位，并去除臟層和剩余的壁層纖維板。手術期間，應注意止血。手術操作終了，胸腔內倒入適量溫鹽水沖洗，囑咐麻醉醫師鼓肺，并觀察肺部復張情況及有沒有漏氣情況存在。漏氣者予以修補，在胸腔鏡鏡觀察孔放置胸腔引流管，確認肺復張良好后關胸。

1.2.2 術后管理 全部患者術后第2天開始肺功能鍛煉包括早期下床活動，吹氣球深呼吸鍛煉，間斷吸氧，術后霧化、祛痰治療。每天觀察記錄胸瓶內液體引流量及引流液的顏色。當胸腔不再出現漏氣或胸瓶內液體引流量<100 ml/d時，拔出胸腔引流管。患者繼續系統抗結核治療9個月，一般予以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯口服治療。

1.3 觀察指標

對完成VATS手術的患者，根據患者術前病程長短（3個月為界[3]）、胸膜厚度（根據CT所見：胸膜厚度以1 cm為界[4]）及肺內是否有結節等因素，觀察并分析不同項目包括不同病程、胸膜厚度及肺內是否有結節患者的手術時間、術中出血量、術后放置引流管天數及術后引流量等手術相關指標。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者VATS手術無中轉開胸，無手術死亡患者。病程<3個月患者與病程≥3個月患者比較，術中出血量少，術后放置引流管時間及術后引流量少（P<0.05），但兩者手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）;胸膜厚度<1 cm患者與胸膜厚度≥1 cm患者比較，手術時間短，術中出血量少，術后放置引流管時間短，術后引流量較少，差異均有統計學意義（P<0.05）;與肺內無結節患者比較，肺內有結節患者的術中出血量多，術后放置引流管時間長，術后引流量多（P<0.05），而兩者手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

3 討論

對于結核性膿胸患者，目前外科手術治療仍是重要治療手段。現行治療結核性膿胸外科方法有改進的胸腔引流術、胸膜纖維板剝脫術、胸廓成形術、胸膜肺切除術、帶蒂大網膜移植術、肌瓣填塞術[5]。而電視輔助胸腔鏡手術（VATS）在近些年快速發展，已被運用于胸外科的許多方面。Han等[6-7]通過比較開胸手術剝脫術和VATS剝脫術的臨床結果，并證明后者在住院時間，疼痛，術后漏氣，手術時間和恢復工作的時間方面更好。張運曾等[8]更是分析詳細分析了電視輔助胸腔鏡手術在不同條件結核性膿胸患者中的應用。而Chen等[9]也在回顧性評估結核性膿胸患者電視輔助胸腔鏡（VATS）纖維板剝脫術的相關結果后表明VATS纖維板剝脫術可減少術后并發癥，減少疾病復發及改善預后，并且有望成為治療結核性膿胸的金標準。然而，在臨床實踐中，選擇恰當時機使用VATS胸膜纖維板切除術手術干預治療結核性膿胸可以達到最佳治療效果。

從64例病例結果統計中可發現，首先對于病程較長者（≥3個月），手術時間與病程短者并沒有明顯差異，但是對于術中出血量，術后引流管放置時間及術后引流量的情況卻有明顯差異，分析原因考慮：隨著病程時間的延長，往往伴隨著疾病的進展，如加重患者基礎疾病，伴隨疾病嚴重伴發嚴重的并發癥（支氣管瘺、胸膜瘺等）。此外，患者如長期使用抗結核藥物保守治療，會導致耐藥結核的產生，不僅加重手術難度，還會導致術后并發癥的發生率增加，最后導致無法取得良好的手術效果。王沖等[10]也經過研究指出病程長短對于手術難度有一定關系。目前根據病程來選擇手術時機者臨床報道各不相同，有學者認為病程6個月以內VATS胸膜纖維板剝脫術分離尚容易[2];而黃鎮等[11]認為病程在3個月以內，能夠在VATS下較順利地剝除纖維板，完成手術;而王小雷等[12]則認為病程不超過6周較為適合使用VATS手術，Hajjar等[13-15]經研究表示VATS在大多數晚期結核性膿胸中也可以取得不錯的療效。Elsayed等[16]甚至表示疾病發作開始后的持續時間越短，VATS成功的機會就越大。分析考慮：病程長短主要由詢問患者病史得知，其個人主觀因素占有很大程度。患者來就診時，主要由于臨床癥狀，計算病程時也以首次出現臨床癥狀為主，但患者由于個人差異，實際病情發展并不完全與臨床癥狀相符，有的患者病情已發展相當一段時間，但其出現臨床癥狀較晚，從而導致計算病程時也較短。雖然病程長短并不能真實反映疾病病情發展的長短，但可以大致說明病情的進展情況，從本組病例結果來看，病程≥3個月的患者，手術操作難度較大，手術時間長，術后恢復時間較長，手術效果明顯較病程<3個月的患者差。不可否認的是，早期主動和積極干預治療結核性膿胸在臨床實踐中已受到越來越多的關注。

同時本組本組病例也能看出，結核性膿胸患者的影像學表現不同，也會對VATS手術產生影響，其中胸膜厚度<1 cm的患者在手術用時、術中出血量、術后引流管放置天數及術后引流量等方面均優于胸膜厚度≥1 cm的患者。筆者分析考慮：在胸膜增厚還不明顯時，質地較軟，與肺組織粘連相對疏松，纖維板剝脫相對較容易，隨著病情的發展，大多患者的胸膜明顯增厚，常>1 cm，增厚的胸膜與肺組織粘連緊密，層次不清，在剝離纖維板過程中易損傷肺組織從而導致肺漏氣，及損傷肋間血管而致出血過多，同時由于肺組織長期被增厚的纖維板所限制，在解除限制后肺組織不宜復張。

最后，筆者發現部分患者肺內有結節對于手術用時及術中出血量也產生一定影響，然而目前國內外尚缺乏相關文獻報告來說明肺內結節在結核性膿胸中的具體作用。因此需要更多的患者病例深入研究來支持在本組試驗中獲得的數據。

綜上所述，對于結核性膿胸患者，病程在<3個月，胸膜厚度<1 cm，肺內無結節時進行VATS纖維板剝脫術可以取得較好的療效。隨著微創手術技術的改善及腔鏡手術器械的逐步改進，結合臨床及影像學資料在準確判斷結核性膿胸病情發展的基礎上VATS治療結核性膿胸的手術指征能否進一步擴大，目前還在實踐中探索，以期未來能逐步獲得更多的臨床經驗。

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（收稿日期：2019-12-11） （本文編輯：郎序瑩）