胸椎旁神經阻滯在開胸術患者中的效果及對應激激素水平影響

林輝

【摘要】 目的：探析胸椎旁神經阻滯（TPVB）在開胸術患者中的臨床效果及對應激激素水平的影響。方法：選取2017年1月-2019年12月于廈門大學附屬福州第二醫院胸外科接受開胸術治療的64例肋骨骨折患者作為觀察對象，依照手術單雙日分成研究組和對照組，各32例。對照組行雙腔支氣管插管全麻，研究組復合TPVB，對比兩組誘導前（T1）、氣管插管時（T2）、手術1 h（T3）、手術2 h（T4）、術畢（T5）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR），并分析去甲腎上腺素（NE）、促腎上腺皮質激素（ACTH）及皮質醇（COR）水平。結果：兩組T1時MAP、HR對比，差異均無統計學意義（P>0.05）;研究組T2、T3、T4、T5時MAP均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組T2、T5時HR均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組T1時NE、COR、ACTH水平對比，差異均無統計學意義（P>0.05）;研究組T2、T3、T4、T5時NE、COR、ACTH水平均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：在開胸術中行TPVB可有效抑制應激激素產生，減輕患者手術應激反應。

【關鍵詞】 胸椎旁神經阻滯 開胸術 應激激素 不良反應

[Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of thoracic paravertebral nerve block （TPVB） in patients undergoing thoracotomy and the effect on stress hormones levels. Method： A total of 64 cases with rib fractures who underwent thoracotomy in the department of thoracic surgery of Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University from January 2017 to December 2019 were selected as observation objects. They were divided into the study group and the control group according to the single and double day of surgery， with 32 cases in each group. The control group underwent general anesthesia with double-lumen bronchial intubation， and the study group was combined with TPVB. Mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） before induction （T1）， at endotracheal intubation （T2）， at 1 h of the surgery （T3）， at 2 h of the surgery （T4） and at the end of the surgery （T5） were compared between the two groups， and the levels of noradrenaline （NE）， adrenocorticotropic hormone （ACTH）， and cortisol （COR） were analyzed. Result： MAP and HR at T1 were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. At T2， T3， T4 and T5， MAP in the study group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At T2 and T5， HR in the study group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of NE， COR and ACTH at T1 were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. The levels of NE， COR and ACTH in the study group at T2， T3， T4 and T5 were significantly lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： TPVB during thoracotomy can effectively inhibit the production of stress hormones and reduce the surgical stress response of patients.

TPVB在臨床手術麻醉中被廣泛應用，不但適用于肋骨骨折術、外傷術等，還能用于冠心病患者心絞痛、交感神經痛等治療中。臨床研究報道，TPVB不僅能顯著減少術后急、慢性疼痛的發生，且對機體正常生理功能影響極小[1]。TPVB只是對剖胸側軀體神經起到單側阻滯效用，不會對心臟交感神經造成阻滯，因而對心肌、血管收縮功能無影響，在胸科手術麻醉和鎮痛中有著良好效果[1-2]。手術刺激是機體應激反應的主要因素，可引發術中循環系統波動、內環境失穩及術后免疫力低下等[3-4]。本文通過對開胸術患者麻醉中應激激素水平變化進行研究，系統分析TPVB對患者應激激素的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月-2019年12月廈門大學附屬福州第二醫院胸外科收治的64例行開胸內固定復位術的肋骨骨折患者納入研究。納入標準：（1）滿足開胸術適應證，術前查體無嚴重高血壓、心腦血管疾病;（2）意識清晰，可正常語言交流;（3）無放化療;（4）手術時間<3 h;（5）ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級;（6）能夠接受麻醉方式。排除標準：（1）術中出現心律失常;（2）術前應用激素類藥物;（3）雙側剖胸術;（4）術后口服鎮痛藥;（5）中途放棄TPVB。根據手術單雙日分成兩組，每組32例。研究組男、女分別為17、15例;年齡53～71歲，平均（60.6±2.5）歲;體重62.0～75.5 kg，平均（69.3±2.2）kg。對照組男、女分別為19、13例;年齡51～74歲，平均（60.3±2.3）歲;體重64.5～76.5 kg，平均（69.8±2.5）kg。兩組性別、年齡、體重比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究得到醫院倫理委員會批準，患者對手術知情并簽署同意書。

1.2 方法

兩組均行開胸內固定復位術，對照組行雙腔支氣管插管全麻，研究組復合TPVB。患者入室后進行常規心電監測，選取對側前臂進行Allen實驗，結果陰性者行右側橈動脈穿刺測壓，并于右側行頸內靜脈穿刺置管，做好術前補液、監測中心靜脈壓工作。肌內注射咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業，國藥準字H20067041）2～3 mg，硫酸阿托品注射液（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020382）0.5 mg。10 min后研究組行TPVB，其余操作與對照組相同。

1.2.1 TPVB 協助患者行側臥位或坐位，如為坐位可將胸部和雙手固定于支撐物上，并囑患者穿刺中不得咳嗽、移動。如為右側臥位左側剖胸，應依照手術部位選定對應肋間隙進行阻滯。本研究采取兩點椎旁阻滯，選取T4、T5段，在距胸椎中線2～3 cm處做穿刺標記，于四周消毒，鋪巾。采用2%利多卡因（北京紫竹藥業有限公司，國藥準字H11022396）5 ml局麻后在超聲引導下穿刺，高頻探頭涂耦合劑后與脊柱平行進行掃描，在觀察到橫突及兩暗區間有一線狀亮影后，將穿刺針于超聲平面內實時進針達椎旁間隙，確認無誤后注入0.5%羅哌卡因（AstraZeneca AB，進口藥品注冊證號H20140763）20 ml，此時可觀察到胸膜下移和暗性液區擴散。依照此方法進行下位TPVB，在阻滯20 min后行全麻誘導。

1.2.2 雙腔支氣管插管全麻 全麻物品備好后以面罩去氮給氧5 min，隨后靜脈注射依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511）0.2～0.3 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福制藥，國藥準字H20054171）0.3～0.4 μg/kg，注射用苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制造股份有限公司，國藥準字H20090202）0.15 mg/kg。雙腔支氣管插管，接麻醉機正壓通氣，潮氣量維持6～8 ml/kg（單肺通氣5～6 ml/kg）。術中靜吸復合麻醉維持，吸入用七氟烷（Baxter Healthcare Corporation，進口藥品注冊證號H20160431），濃度為1.0%～2.0%。泵注注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福制藥，國藥準字H20030197）0.2～0.4 μg/（kg·min），丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（B.Braun Melsungen AG，進口藥品注冊證號H20160352）150～200 mg/h，并間斷注射順阿曲庫銨與舒芬太尼，依照患者血壓、心率等調整藥量。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組T1、T2、T3、T4、T5時的MAP、HR，并抽取外周靜脈血3 ml，檢測應激激素水平，包括NE、ACTH及COR[5]。

1.4 統計學處理

應用SPSS 18.0軟件包進行統計學處理，呈正態分布的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點MAP和HR對比

兩組T1時MAP、HR對比，差異均無統計學意義（P>0.05）;研究組T2、T3、T4、T5時MAP均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組T2、T5時HR均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組不同時間點應激激素水平對比

兩組T1時NE、COR、ACTH水平對比，差異均無統計學意義（P>0.05）;研究組T2、T3、T4、T5時NE、COR、ACTH水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

對于部分肋骨骨折患者需行開胸術治療，但手術創傷較大、疼痛劇烈、手術時間較長，常導致患者出現不良情緒，再加上麻醉及手術等刺激均會造成應激反應增強，導致血流動力學明顯改變。由于術中血壓、心率出現明顯波動，為維持血流動力學平穩，通常需使用大劑量鎮痛、鎮靜麻醉藥物[6-8]。本研究中，研究組T1時MAP、HR均較其他時間點增高，主要原因是患者入室后較緊張，交感神經活性增加，機體內兒茶酚胺釋放增加。在麻醉誘導后，麻醉藥物作用于中樞神經系統而抑制交感神經活性，使外周血管擴張，從而減輕應激反應，因此麻醉誘導后兩組MAP均下降。但研究組MAP較對照組波動幅度小，血壓更為穩定平穩[9-10]。同時，在T2、T5時，對照組HR顯著高于研究組，說明研究組HR波動較小，TPVB在開胸術中可減小血流動力學波動。

在開胸手術中，為保證良好的手術視野需要采用雙腔支氣管插管行單肺通氣。但由于雙腔支氣管導管管徑偏粗、質地偏硬、刺激強烈，極易造成氣道及黏膜損傷、咽喉部水腫疼痛，使呼吸系統并發癥發生率明顯增高[11-12]。與喉罩置入及普通氣管插管相比，雙腔支氣管插管刺激更為強烈，從而激活HPA軸和藍斑-交感-腎上腺髓質系統，使患者體內兒茶酚胺釋放明顯增多，導致血流動力學發生改變[13-14]。腎上腺束狀帶主要分泌皮質醇，參與機體應激反應。開胸術中的麻醉刺激及患者的焦慮恐慌情緒均會引起應激反應，導致血中NE、COR、ACTH等水平劇增。本研究結果顯示，在T2、T3、T4、T5時，研究組NE、COR、ACTH水平均低于對照組（P<0.05）;兩組T1時NE、COR、ACTH水平對比，差異均無統計學意義（P>0.05），與辜曉嵐等[15]報道基本一致。由此表明，TPVB有助于減輕開胸術中患者應激反應。

綜上，在開胸術麻醉中復合TPVB能夠有效抑制應激激素產生，減輕肋骨骨折患者應激反應，對確保手術安全順利進行有重要臨床意義。

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（收稿日期：2020-02-26） （本文編輯：李盈）