小柴胡之力全在人參體悟

張 華

“小柴胡之力全在人參。”語出自徐靈胎《醫學源流論·古方加減論》，原文為：“……不知小柴胡之力，全在人參也。”意思是小柴胡湯證的發生主要由于機體正氣不足，不能抵御外邪，正虛邪入所致，故用人參補中滋液，固護脾胃，恢復正氣以達到祛邪外出的目的。說明張仲景在防治疾病的過程中始終堅持顧護胃氣以扶助正氣的原則，提示我們防病治病必重視脾胃，以提高機體防御疾病及驅邪外出的能力。

1 邪正相爭與小柴胡湯證

中醫認為，疾病的過程即是人體的正氣不斷與病邪作斗爭的過程，即“邪正相爭”。《黃帝內經》言：“正氣存內，邪不可干。”就是說，如果人體正氣旺盛的話，人就不會生病，即便是生病了也容易痊愈或是往好的方向發展。反之，當人體正氣不足，或正氣相對虛弱時，邪氣容易乘虛而入，導致機體陰陽失調，臟腑經絡功能紊亂，從而發生疾病，正如《黃帝內經》所言：“邪之所湊，其氣必虛”。

外邪一般首先侵犯人體肌表，正氣與外邪在體表斗爭，即太陽病階段，這是人體的第一道防線，這時候相當于外圍作戰，此階段邪正斗爭的形式就是出汗，就是要通過發汗的方法來解除病邪，這時候汗(津液)就是正氣。而人體本身就有出汗的機能，可以把病邪排除體外，如果出汗的本能超出了一定的限度，達不到排除病邪的要求，就發生太陽病，表現為欲出汗而汗不出或汗出不徹的病理狀態，這時的治療就要幫助發汗以順其勢，選用麻黃湯、桂枝湯或姜湯之類來扶正祛邪，以達到發汗治愈疾病的目的，正如《素問·評熱病論》言：“今邪氣交爭于骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也。”反之，如果人體精氣不足，不能作汗而祛除病邪，既是正不勝邪，疾病就要進一步深入發展進入第二道防線，即發展到少陽病階段，如《傷寒論》第97條言：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。” 此條文闡明了小柴胡湯證邪正相搏，正氣不足的病機。“血弱氣盡”就是氣血虛弱，正氣不足，腠理不固，機體抵抗外邪的能力下降，病邪往機體縱深侵入至胸脅部位，邪正在該部位相爭而發為少陽病。就像打仗，如果兵力不足以抵擋來犯之敵，指揮者常考慮撤退至第二道防線作戰，調整兵力部署后再進行戰斗。再如《傷寒論》第144條：“婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室。其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。”所謂熱入血室,就是婦女在感冒期間剛好又來月經，外邪趁胞宮之虛而侵入血室，這時就用小柴胡湯扶正祛邪。

2 扶正祛邪與顧護脾胃

中醫治療疾病的原則就是扶正祛邪，即通過改變體內正邪的勢力對比，想辦法幫助加強正氣，減弱或消除邪氣。而扶正祛邪有賴于正常的脾胃功能，因為脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃之氣旺盛，氣血生化有源，則正氣充足，可以祛邪外出，因此疾病的發生發展與脾胃功能的盛衰關系極為密切，張仲景《金匱要略》言：“四季脾旺不受邪”，說明預防疾病重在調理脾胃。如《傷寒論》在治療太陽表虛證用桂枝湯時以生姜、大棗和炙甘草顧護脾胃，并囑咐患者“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力”，即是用飲熱稀粥的方法來養胃氣以加強正氣，以達到抗邪外出之目的。正如《素問·評熱病論》言：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”意思是汗液的生成有賴于脾胃運化的水谷精微，機體要通過發汗來祛除外邪需要有健旺的脾胃功能作為后盾。脾胃的作用好比是軍隊的后勤保障，保障有力的話，軍隊就有底氣，打仗時士氣旺盛，勝算就大。反之，如果脾胃虛弱不能消化水谷，則精氣乏源，導致正不勝邪，而出現“不能食者，精無俾也，病而留者，其壽可立而傾也。”的局面。胡希恕認為，桂枝湯既是發汗解熱藥，同時也是安中養液藥[1]。陳修園《金匱方歌括》亦言：“ 桂枝湯立意非專在解表祛風，實在調中焦，暢化源，盛谷氣，祛邪氣之功能。”[2]

《傷寒論》第37條云：“太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯”，脈細主氣血不足，脈浮細說明體表的氣血虧虛，甚至正氣不足以抵御外邪，嗜臥就是特別困倦想睡覺的意思，中醫有“脾主困”的說法，臨床很多患者主訴倦怠乏力、嗜睡或肢體沉重感多提示脾胃虛弱或氣血虧虛。說明小柴胡湯的病機存在脾胃虛弱，存在氣血不足，所以治療需要健脾胃，需要補中益氣。小柴胡湯共有柴胡、人參、黃芩、半夏、生姜、大棗和甘草七味藥，可以分為2組：一組是柴胡、黃芩、半夏和生姜，以攘外祛邪為主；另一組是人參、甘草和大棗，以安中扶正為主。《景岳全書·雜證門·脾胃》云：“漢張仲景著《傷寒論》，專以外傷為法，其中顧盼脾胃元氣之秘，世醫鮮有知之者。觀其少陽證，小柴胡湯用人參，則防邪氣之入三陰，或恐脾胃稍虛，邪乘而入，必用人參、甘草，固脾胃以充中氣……可見仲景公之立方，神化莫測。”[3]因此胡希恕認為：“小柴胡湯既是個解熱劑，同時也是個健胃劑。”[1]

人參益脾扶正祛邪的功效在《傷寒雜病論》中廣有體現，如小柴胡湯及其類方柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡加芒硝湯等。《神農本草經》記載：“人參主補五臟，安精神，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。”其中“除邪氣”就是扶正達邪的意思，說明人參“除邪氣”之功主要是通過扶助正氣來實現的，而正氣的加強有賴于脾胃功能的健旺。《本經疏證》亦言：“如桂枝新加湯、小柴胡湯、小柴胡諸加減湯、侯氏黑散、澤漆湯，終不可不謂之除邪氣耳。”

3 樞機不利與脾胃轉樞

少陽病存在少陽樞機不利，木郁乘土的病理變化，臨床可見胸脅苦滿、脅下痞硬、默默不欲飲食、心煩喜嘔、或腹中痛、脈弦細等肝郁脾虛證候，此時用小柴胡湯可治少陽樞機不利，調和肝脾，其中人參、甘草、大棗、生姜健脾胃益中氣而扶持脾土。此正如《金匱要略》所言：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪。”足見張仲景重視固護脾胃，也體現其未病先防的“治未病”思想。

少陽樞機不利也可導致三焦氣化失司的病理變化，如三焦通調水道功能失司則致水飲內停，可出現小便不利，若水氣凌心則出現心下悸。使用小柴胡湯可使三焦氣機通暢，以達到“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”(《傷寒論》第230條)的效果。說明小柴胡湯具有調節全身氣機的作用，可用于上、中、下三焦病證的辨治。而小柴胡湯調節三焦的作用與脾胃的轉樞功能密不可分，轉樞即是強調中焦脾土的升降樞紐作用，正如黃元御《四圣心源》言：“中氣升降，是生陰陽，陰陽二氣，上下回周”以及“中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸”。說明中焦脾胃是上焦心肺之氣下降，下焦肝腎之氣上升的樞軸。仲景用人參、大棗、甘草健脾扶正即是恢復中焦的轉樞功能，正如張志聰在分析小柴胡湯時所說:“人參、甘草、生姜、大棗滋補中焦之氣而橫達于四旁……正氣內出，邪熱外清。”[4]其在解釋旋覆代赭湯條文時也指出:“中焦之氣并胃中，中焦不和，上下皆痞……人參、甘草、大棗補中焦之正氣，生姜、半夏宣中胃之逆氣，中焦和則上、下通矣”[4]。