基于結(jié)腸鏡診斷的散發(fā)性大腸腺瘤患病情況及危險因素分析

范慧寧 ，瞿國強，陳維雄，孔武明，劉淵，劉遠飛，丁琴

(1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200233；2.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院東院消化內(nèi)科)

結(jié)直腸癌(CRC)是人類第三大惡性腫瘤，占癌癥相關(guān)死亡原因的第二位。2018 年，有超過180 萬的新診斷病例和881 000 例死亡病例[1]，嚴重危害人類健康。有研究表明，多達三分之二的結(jié)直腸癌可歸因于生活方式和可改變的風(fēng)險因素[1-2]。改變環(huán)境因素和生活方式對CRC 的早期預(yù)防至關(guān)重要。CRC 最主要的癌前疾病是結(jié)直腸腺瘤(CRA)[3]。在上海六院為期五年的結(jié)腸鏡檢中，發(fā)現(xiàn)CRA、CRC的內(nèi)鏡檢出率相對較高。對此本組推測CRA 的危險因素可能與臨港地區(qū)地處沿海，與其特有的飲食種類與方式、生活習(xí)慣等因素相關(guān)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017 年1 月至2018年12 月上海六院東院內(nèi)鏡中心進行結(jié)腸鏡檢查的3 470 例患者或健康體檢者的腸鏡檢查報告及臨床資料。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿接受并完成問卷調(diào)查者；②完成全結(jié)腸鏡檢查者；③在上海市第六人民醫(yī)院東院消化內(nèi)鏡中心初次接受全結(jié)腸鏡檢查者；④居住在臨港地區(qū)連續(xù)就診的≥18 歲的成人患者及健康體檢者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查問卷填寫情況差，不愿接受或無法完成問卷調(diào)查者；②腸道準(zhǔn)備清潔度差，嚴重影響檢查質(zhì)量者；③有結(jié)腸鏡檢查禁忌證者；④無法忍受，不能完成全結(jié)腸鏡檢查者；⑤既往有CRA 并行結(jié)腸鏡下治療后復(fù)查者；⑥增生性息肉、家族性息肉病、炎癥性腸病、放射性腸炎、結(jié)直腸腫瘤者或腫瘤切除術(shù)后患者；⑦重復(fù)檢查者。

1.3 CRA 的診斷與分組 所有納入的研究對象根據(jù)全結(jié)腸鏡檢查及病理結(jié)果確診。所有納入的研究對象最終根據(jù)全結(jié)腸鏡檢查及病理結(jié)果分為CRA組和結(jié)腸鏡檢查正常組(對照組)。腺瘤組(CRA組)：病理診斷為腺瘤的患者均納入本組。腺瘤的組織學(xué)類型和異型增生程度按世界衛(wèi)生組織的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)：管狀結(jié)構(gòu)占腺瘤成分80%以上為管狀腺瘤；絨毛狀結(jié)構(gòu)占腺瘤成分80%以上為絨毛狀腺瘤；含有的腺管狀結(jié)構(gòu)和絨毛成分均不超過80%稱為管狀絨毛狀腺瘤和鋸齒狀腺瘤。

1.4 研究方法

1.4.1 問卷調(diào)查表格的設(shè)計與內(nèi)容 預(yù)先設(shè)計好《CRA 的相關(guān)危險因素調(diào)查表》。調(diào)查內(nèi)容涉及CRA 可能的發(fā)病相關(guān)危險因素。

1.4.2 問卷調(diào)查方法 所有納入的研究對象知情同意后，在預(yù)約結(jié)腸鏡檢查時或進行結(jié)腸鏡檢查前，均由指定的調(diào)查員，以面對面、逐條詢問填寫的方式進行設(shè)計好的《CRA 的相關(guān)危險因素調(diào)查表》問卷調(diào)查。調(diào)查問卷填寫完畢后，由指定調(diào)查員簽字后及時收回。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 所有調(diào)查數(shù)據(jù)均由2 名研究人員分別如實逐條錄入至Excel 表格中，錄入前對調(diào)查表進行核查，排除有邏輯性錯誤的問卷。實行雙向校對，依據(jù)原始調(diào)查表反復(fù)確認，修正不一致的數(shù)據(jù)。采用SPSS 20.0 軟件進行χ2檢驗或logistic 回歸分析。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究對象的基線資料 納入的研究對象年齡為18～82 歲；其中男性1 740 例，女性1 730例；BMI 為18.2～36.2 kg/m2。其中糖尿病史有248 例；高血壓病史542 例；冠心病史32 例；慢性肝病13 史；慢性腎病史6 例；慢性支氣管病史12 例；腦血管病史15 例；高血脂病史52 例；脂肪肝病史124 例；腸道切除史54 例；胃部手術(shù)史32 例；食管手術(shù)史6 例。

2.2 大腸腺瘤患病情況分析 3 470 例腸鏡檢查者中共發(fā)現(xiàn)570 例結(jié)腸腺瘤患者，腺瘤息肉共1 320枚(直腸280 枚，乙狀結(jié)腸390 枚，降結(jié)腸150 枚，橫結(jié)腸150 枚，肝曲40 枚，升結(jié)腸200 枚，盲腸20 枚，回盲瓣、回腸末端、肛門各30 枚)，其中乙狀結(jié)腸和直腸是腺瘤的高發(fā)部位(50.76%)。

不同性別發(fā)病部位的分布見表1，男性329 例，女性241 例，男女比例為1.37∶1，男性發(fā)病較女性多，隨著年齡的增加，男女比例有下降趨勢。但各年齡段比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.907)。不同年齡段發(fā)病部位的分布見表2，隨著發(fā)病年齡增加，直腸腺瘤的比例有下降的趨勢。但各年齡段比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.455)。男女性別單、多發(fā)腺瘤分布見表3，單發(fā)息肉407 例，多發(fā)息肉163 例，男性發(fā)病均多于女性。不同年齡段單、多發(fā)腺瘤分布見表4。隨著年齡的增加，單發(fā)腺瘤患者的比例有下降趨勢，多發(fā)腺瘤的比例有增加趨勢。不同年齡段發(fā)病差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017)。

表1 不同年齡段性別比例

表2 不同年齡段發(fā)病部位分布[例(%)]

表3 單、多發(fā)腺瘤性別比例

表4 不同年齡段單、多發(fā)腺瘤分布[例(%)]

表5 結(jié)直腸腺瘤的危險因素logistic 回歸分析結(jié)果

2.3 大腸腺瘤危險因素logistic 回歸分析 對結(jié)腸腺瘤潛在的危險因素進行l(wèi)ogistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、吸煙、學(xué)歷、脂肪肝史、食用海水植物類(海帶、紫菜、海苔等)是大腸腺瘤的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)(表5)，因此本研究得出年齡≥55 歲、吸煙、學(xué)歷(高中以下)、有脂肪肝病史、經(jīng)常食用海水植物類是結(jié)直腸腺瘤的危險因素。

3 討論

大約80%的CRC 是由CRA 發(fā)展而來[3]。“腺瘤-腺癌”的演變過程被認為是散發(fā)性CRC 的主要發(fā)病機制，CRA 演變成為CRC 可能需要5～10 年的發(fā)展[4]。目前全結(jié)腸鏡檢查仍是結(jié)直腸息肉、腺瘤、CRC 的最佳篩查方法[5]。經(jīng)結(jié)腸鏡下早期發(fā)現(xiàn)CRA 并行內(nèi)鏡下切除腺瘤可以減少或避免CRC 的發(fā)生[6]，從而降低CRC 的死亡率。現(xiàn)有資料表明70%～90%的散發(fā)性CRC 與飲食因素相關(guān)；且66%～78%的散發(fā)性CRC 可通過改變飲食等因素而避免[7]。因此探尋散發(fā)性CRA 發(fā)生的相關(guān)危險因素對早期預(yù)防散發(fā)性CRC、降低CRC 的發(fā)生率均具有一定的臨床意義。

本組通過對不同年齡亞組的分析發(fā)現(xiàn)，年齡是大腸腺瘤發(fā)病重要因素，隨著年齡的增大，腸腺瘤的發(fā)病率也逐漸上升。男性發(fā)病率大于女性，但隨著年齡的增長，男女發(fā)病比例有下降趨勢。另外多發(fā)腺瘤的發(fā)病率也隨著年齡的增加而呈上升趨勢。此結(jié)果同文獻報道一致[8-9]。

本組多因素分析結(jié)果顯示散發(fā)性結(jié)直腸腺瘤相關(guān)危險因素較多；年齡≥55 歲、吸煙、學(xué)歷(高中以下)、有脂肪肝病史、經(jīng)常食用海水植物類是散發(fā)性結(jié)直腸腺瘤的危險因素(P ＜0.05)，而如BMI、糖尿病、高血脂、食用蔬菜、水果、飲酒、體育活動等調(diào)查因素均無明顯的相關(guān)性。

有資料[10-12]表明，代謝綜合征(包括高脂血癥，腹型肥胖以及2 型糖尿病等)患者CRA 或CRC 的發(fā)生風(fēng)險增高；但西班牙的一項研究[13]則發(fā)現(xiàn)血脂的升高與管狀腺瘤的發(fā)生無關(guān)。本研究并未發(fā)現(xiàn)代謝綜合征與CRA 有顯著相關(guān)性，但脂肪肝與CRA的發(fā)病稱正相關(guān)。有研究[14]發(fā)現(xiàn)蔬菜、水果、魚類飲食可降低CRA 的風(fēng)險(OR=0.45)。一項納入10 948例CRA 患者的Meta 分析[15]發(fā)現(xiàn)，高膳食纖維攝入與CRA 的發(fā)生呈負相關(guān)；但也有研究[16-17]發(fā)現(xiàn)蔬菜攝入量與CRC 無明顯相關(guān)性，與本組結(jié)果一致；但本組首次發(fā)現(xiàn)海水植物類(海帶、紫菜等)的使用頻率與CRA 的發(fā)生呈正相關(guān)，這可能是沿海地區(qū)散發(fā)性CRA 危險因素的一個新發(fā)現(xiàn)，從某種意義上，研究人群納入的偏倚不可避免，進一步擴大樣本量繼續(xù)進一步驗證是必需的。目前多數(shù)研究[18-19]支持紅肉和加工肉類制品的攝入量與CRC 風(fēng)險呈正相關(guān)；同樣也有較多研究資料[20-21]表明紅肉或加工肉類制品的攝入量與CRC 發(fā)病無明顯關(guān)系；尚有研究表明富含紅肉或加工肉類制品或增加患結(jié)腸癌的風(fēng)險，但不會增加患直腸癌的風(fēng)險[22]。關(guān)于年齡方面的研究45 歲以上發(fā)病占所有CRC 新發(fā)病例的93.28%；死亡率方面，45 歲以上CRC 患者的死亡率為95.18%[23]，即年齡與CRC 的發(fā)病率和死亡率有密切關(guān)系，與本組結(jié)果基本一致。生活方式方面，吸煙較從未吸煙的人CRC 發(fā)生的危險度顯著增高，其相對危險度約為1.2[24]，與本組結(jié)果一致。

本組總結(jié)了居于上海臨港地區(qū)散發(fā)性CRA 的發(fā)病情況及危險因素的分析，為散發(fā)性CRA 或CRC早期預(yù)防提供了理論支持；在此基礎(chǔ)上，提出了年齡≥55 歲的人群是高發(fā)人群，應(yīng)定期隨訪結(jié)腸鏡檢查；應(yīng)該重視乙狀結(jié)腸及直腸部位的探查；勸導(dǎo)人群戒煙、避免脂肪肝、減少海水植物類如紫菜、海帶等攝入可能是降低散發(fā)性CRA、CRC 發(fā)病率和病死率的安全有效方法。

本課題納入樣本量較少是局限所在，進一步擴大樣本量，進行多中心，多地區(qū)綜合對比會為散發(fā)性CRA、CRC 的危險因素及流行病學(xué)特點提供全面指導(dǎo)，有助于揭示沿海地區(qū)散發(fā)性CRA 或CRC 發(fā)病率高于非沿海地區(qū)的原因，為CRA 或CRC 的早期預(yù)防提供理論依據(jù)，對本地區(qū)人群散發(fā)性CRA 或CRC 的預(yù)防、治療及預(yù)后等均具有重要的臨床意義，進一步為國家CRC 預(yù)防和管理提供可靠策略。