音樂治療在老年醫學領域的應用

劉謙

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院老年醫學科/干部醫療科，北京 100730)

1 音樂治療發展史

“音樂治療”(music therapy，MT)的文獻記載首見于1789 年。一戰和二戰后，業余或專業音樂家到退伍軍人醫院，為因戰爭而遭受身心創傷的軍人進行音樂演奏，醫護人員觀察到了明顯的生理和情感反應，從而促使醫院雇用音樂家。進入醫院之前，音樂家們需要事先經過培訓，因此對音樂治療專業課程的需求也隨之增長。20 世紀40 年代，美國出現音樂治療臨床職業，被稱為“音樂治療之父”的塞耶·加斯頓，促進了學術組織和教育項目的發展，1940 年創立了第一個音樂治療培訓項目。1950 年美國成立國家音樂治療學會(NAMT)，1971 年成立美國音樂治療學會(AAMT)，1983 年成立音樂治療師認證委員會(MT-BC)，1998 年NAMT 和AAMT 合并為美國音樂治療協會(AMTA)。目前，AMTA 是世界上最大的音樂治療協會，會員包括美國和全球30 多個國家的音樂治療師[1]。英國、德國、加拿大、澳大利亞、新西蘭、丹麥、芬蘭、阿根廷、巴西、瑞士、瑞典、捷克、印度、日本、韓國、新加坡均有音樂治療協會或學會。

20 世紀70 年代末，美國華裔音樂治療家劉邦瑞先生來華講學，為我國開展音樂治療起到了推動作用。某些醫院的理療科開始應用音樂理療，用于神經、肌肉、骨關節等器質性疾病的治療。1984 年湖南省馬王堆療養院創建了我國第一所心理音樂治療室。1985—1986 年期間北京回龍觀醫院、北京安定醫院與音樂專業人員合作，先后開展了老年抑郁癥和精神分裂癥的音樂治療研究，音樂治療開始應用于心理及心身疾病。1988 年中國音樂學院設立音樂治療專業，1996 年中央音樂學院成立音樂治療研究中心。1989 年10 月我國成立了中國音樂治療學會(CMTA)，理事單位涵蓋醫學、音樂治療學、音樂心理學、音樂教育學、心理學及特殊教育學領域，每兩年舉辦一屆學術交流會，內容涉及音樂治療理論、臨床應用及教學[2]。中國臺灣及香港地區均有各自的音樂治療學會。

目前美國、加拿大、德國、英國等國家已將音樂治療廣泛應用于臨床，而我國僅有極少數醫療機構開展音樂治療，醫療機構工作人員及民眾對于音樂治療的認知度普遍較低。

2 音樂治療相關概念

音樂治療是指經過專業培訓后取得資格的專業音樂治療師與個體建立治療關系，利用具有臨床和循證學證據的音樂干預方式完成個體化的治療目標[1]。音樂治療前通過個體化評估，制定計劃；在音樂治療過程中，治療師根據患者的治療目標、音樂背景及喜好，利用歌唱、歌曲寫作、即興創作以及音樂聆聽等手段，進行音樂治療干預，從而改善軀體、情緒、認知和社會需求，同時可為家屬提供情感支持，提供表達情感的方式。

根據參與者數目分為個體音樂治療和團體音樂治療；根據方式分為主動式音樂治療和被動式音樂治療，主動式是指參與者參與歌唱、演奏樂器、舞蹈、作曲等，被動式指僅僅聽音樂而不參與演奏和歌唱，常用于放松和回憶。

AMTA 提出音樂治療師具備的條件[1]包括：必須具備AMTA 承認的72 家大學音樂治療專業學士或以上學位，并曾接受1 200 h 的臨床訓練，具有MT-BC 頒發的資格證書。音樂治療是基于循證證據的專業，取得音樂治療學位需要心理、醫學和音樂方面的知識。雖然音樂可被每一個人應用，但是音樂治療是專業性的。患者自己聽音樂、護士在病房為患者播放音樂、醫院大廳的鋼琴演奏、音樂演奏家或學生在病床旁演奏不能被認為是音樂治療。

3 音樂治療在老年醫學中的應用

音樂治療在醫學的應用領域包括：精神病學、中醫學、腫瘤學、老年醫學、康復醫學、兒科學、婦產科等。

老年醫學的目的是預防、治療老年急慢性疾病和老年綜合征，最大程度維持老年人的軀體功能，并提高老年人的生活質量。老年醫學不僅涉及各專業的軀體疾病，還包括老年綜合征、失能、生命末期照護、家庭社會支持等問題。除了藥物治療手段外，非藥物治療手段也普遍適用于老年醫學領域，音樂治療是非藥物治療方法之一。在2017 年12 月至2019年6 月期間，筆者科室與中央音樂學院音樂治療專業合作，將音樂治療應用于老年醫學科病房，共進行了64 人次個體音樂治療和76 人次團體音樂治療，主要治療原因見圖1。

圖1 老年醫學科行音樂治療的主要原因

3.1 老年癡呆 老年癡呆是由不同原因導致的認知、行為、情緒及社會功能障礙為特征的臨床綜合征，是常見的老年綜合征之一。目前，癡呆已排在我國主要死因的第5 位。音樂治療可用于延緩癡呆患者的記憶力減退、改善定向力障礙及情緒問題，并可改善照護者的感受。近年已有臨床研究結果[3]提示，音樂治療可以減輕癡呆伴隨的焦慮抑郁癥狀及總體行為問題，可以改善患者的主觀感受，提高生活質量，但對于激越行為無明顯效果，不能阻止記憶力的減退；已開展的臨床研究中，音樂治療的干預療程均較短，參與人數較少。

3.2 生命末期照護 進入安寧緩和醫療的患者常常存在引起痛苦的癥狀、心理及靈性問題，音樂治療是改善以上問題的方法之一。音樂治療可以降低血管交感神經張力，使血壓、呼吸頻率及心率下降，幫助患者進行身體放松，可能減輕疼痛及其他應激反應導致的癥狀[4-5]。音樂治療可以減輕生命末期患者的焦慮抑郁情緒，增加患者與所愛之人的交流、促進情緒及情感的相互表達；還可以通過音樂治療進行生命回顧，尋找生命的意義，在患者生命最后階段協助完成和所愛之人道歉、道愛、道謝和道別。筆者團隊曾為一位結腸癌肝轉移患者及家屬進行了5 次音樂治療，分別通過音樂放松、指導性音樂想象、音樂即興與討論、樂器伴奏、音樂繪畫、歌曲創作填詞及演唱等方法，完成整體評估、緩解疼痛、放松身體、提供支持，并協助患者和家屬意識到相互陪伴的力量，通過歌曲創作表達道謝。

3.3 焦慮抑郁 進入老年階段，社會角色轉變、軀體疾病增加、喪偶、失能等老年問題逐漸出現，焦慮抑郁情緒常見。非藥物治療為輕度老年焦慮抑郁的首選方法。有研究[6]顯示，在常規臨床治療基礎上進行音樂治療，可以有效減少抑郁癥狀。

3.4 慢性疼痛 疼痛是一種與組織損傷或潛在損傷相關的不愉快主觀感受和情感體驗，不僅包括軀體疼痛，同時存在心理和靈性層次因素。目前認為時間超過3 個月的疼痛為慢性疼痛，這也是導致老年人生活質量下降的重要原因之一。非藥物干預可減少藥物的使用。從生物神經學角度，音樂可以激活富含阿片類物質的中腦核，抑制疼痛感受的傳出，并調節疼痛的情感和認知過程；在心理層面，音樂使身體產生積極的感受，使情緒得以表達，同時有助于增強自我軀體意識，以更適應和接受慢性疼痛；在社會層面，與其他人共同參與音樂治療，可以增強社會歸屬感，提高合作動力[7]。音樂治療可能通過以上三方面機制起到緩解疼痛的作用。音樂干預是醫療環境中緩解癌痛和慢性疼痛的有效輔助方法[8]。

3.5 譫妄 譫妄是指由多種原因導致的急性腦功能下降綜合征，伴有認知功能改變和意識障礙，癥狀具有波動性。在住院、術后及入住ICU 的老年人中發病率較高，與不良預后密切相關。譫妄的一線治療是多學科多方位非藥物干預，在急性病住院患者中，音樂治療可以改善譫妄患者的注意力，將注意力從混亂中重新定向，幫助恢復定向力。熟悉的音樂可以幫助患者回憶起與積極情感相關的記憶[9]，從而實現預防和緩解譫妄的效果。

4 音樂治療在老年醫學科的開展模式

在音樂治療資源稀缺的條件下，醫護人員如何與音樂治療師密切配合，以更高效率發揮音樂治療的作用，成為老年醫學科開展音樂治療的關鍵問題。總結一年多的經驗，筆者團隊總結出“篩選-評估-轉介-制定計劃-討論-實施治療-反饋-總結”的模式(見圖2)。圍繞音樂治療目標篩選患者，將老年綜合評估和音樂評估相結合，老年醫學科醫護人員與音樂治療師密切配合有助于音樂治療的順利進行并取得良好效果。

圖2 老年醫學科音樂治療的開展模式

5 轉介時需要注意的問題

(1)醫護人員應根據具體治療目標篩選患者，向音樂治療師轉介患者應該具有針對性和明確的目標性。(2)尊重患者的意愿，識別出對音樂敏感的患者參與治療。由于音樂治療在國內尚未普及，進行音樂治療仍有一定阻礙，應向患者充分解釋目的和過程。筆者的研究中，經過解釋大部分患者愿意嘗試，但有小部分持拒絕態度，主要原因是：認為醫院是治療場所，不需要音樂；不喜歡音樂；體力差無法參與音樂活動。(3)在以急性醫療為主的老年醫學科開展音樂治療，應充分考慮到患者的年齡、疾病、軀體功能，選擇適宜的時機，靈活的確定音樂治療持續時間；音樂治療前評估患者的視力、聽力、語言交流能力、認知功能、社會支持系統及音樂偏好；將以上信息提供給音樂治療師。

6 面臨問題與發展方向

音樂治療在中國大陸尚未普及，患者及醫護人員對音樂治療的認知度較低，醫院中沒有音樂治療師崗位；其次，具有音樂治療資格的治療師數量非常少；再次，醫療付費系統中，沒有相應的收費項目，更不在醫保范圍內。目前關于音樂治療在臨床應用的高質量研究仍較少，未來需要進一步探索音樂治療在老年領域的應用，并開展學科結合的高質量臨床研究。