膀胱低度惡性肌纖維母細胞肉瘤 1例及文獻復習

白紅松，單興利，王 棟

1北京市朝陽區桓興腫瘤醫院泌尿外科，北京100023

2國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院泌尿外科，北京100021

低度惡性肌纖維母細胞肉瘤（low-grade myofibroblastic sarcoma，LGMS）是一種罕見的低度惡性腫瘤，來源于間葉組織。2013年，世界衛生組織軟組織腫瘤分類中其被正式命名為一種獨立的腫瘤類型。發生于膀胱的低度惡性肌纖維母細胞肉瘤非常罕見，目前國內外無大宗病例報道。2015年4月中國醫學科學院腫瘤醫院收治1例膀胱LGMS患者，本文結合有關文獻探討其臨床特征。

1 病歷資料

患者男，17歲，因無痛肉眼血尿10天就診于中國醫學科學院腫瘤醫院，入院后完善各項檢查。體檢無明顯陽性體征，Hb：50g/L，白細胞及血小板未見明顯異常，尿常規可見紅細胞，生化檢查未見明顯異常。胸部X線檢查未見明顯異常，盆腔磁共振（MR）檢查提示腫瘤位于膀胱頂壁，膀胱前壁可見約52 mm×37 mm×30 mm寬基地不規則腫塊，最大徑約為5.2 cm，臨床分期為T3N0M0期；邊界欠清，呈等及稍高的T1和T2信號影，DWI呈等或高信號，病變向上局部與臍尿管走行區相連，增強掃描動脈期病變明顯強化，靜脈期及延遲期持續強化，考慮膀胱癌可能性大，臍尿管癌不除外（圖1）。膀胱鏡檢查：膀胱頂壁有一大小約為6.0 cm×4.0 cm×3.5 cm的團塊狀腫瘤，呈灰白色，余未見明顯異常。行腹腔鏡膀胱部分切除術，具體方法：患者取頭低腳高位，常規消毒，留置尿管，與臍上緣縱行作10 cm切口，腹膜作一約2 cm切口，置入10 mm Torcar，縫合切口，不漏氣。注入СO2氣體，保持腹腔壓力14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入觀察鏡，直視下分別于兩側腹直肌外緣及髂脊內側置入Torcar進行操作。打開膀胱漿膜層，沿膀胱腫瘤邊緣約0.5 cm處完整切除腫瘤。膀胱注入生理鹽水約150 ml，檢查膀胱黏膜無損傷。采用V-LOС（2-0）倒刺線連續縫合關閉膀胱漿肌層切口。經尿道置入18F三腔導尿管1根，經尿管向膀胱內注入生理鹽水150 ml，膀胱無漏尿。充分止血，留置盆腔引流管，檢查無活動性出血，置入取物袋，取出標本，依次縫合各切口。出血約250 ml，未輸血，標本送病理。病理結果：術后標本經HE染色、光鏡觀察，大體表現為類圓形實性腫瘤，切面多呈灰紅色或灰白色，質軟。腫瘤主要由梭形細胞組成，交織束狀排列，細胞邊界欠清，少量嗜酸性細胞質，細胞核呈長梭形，輕度異形性，可見核仁，核分裂象少。免疫組化結果：СK（+）、СD99（+），СD34（+），Desmin（+），Ki-67（30%+），Myoglobin（-），SMA（-），S-100（-）。術后病理及免疫組化結果均證實為膀胱LGMS。予多柔比星+異環磷酰胺輔助化療4個周期。隨訪結果：患者術后定期復查超聲、膀胱鏡或磁共振（MR）等，術后隨訪35個月，患者恢復良好，未發現腫瘤復發與轉移。

圖1 1例膀胱LGMS患者的MR圖像

2 討論

肌纖維母細胞肉瘤由Vasudev等于1978年首次提出，1998年Mentzel等[1]報道了LGMS病例，并明確了其形態學診斷標準，并經免疫組化和超微結構觀察證實。LGMS由異型的肌纖維母細胞組成，常伴有纖維瘤病特征[2-3]，多發生于頭頸部的軟組織[4-7]。然而，發生于膀胱的肌纖維母細胞肉瘤較罕見，腫瘤呈多發性局部生長，很少出現轉移等情況[8]。

2.1 臨床特征

LGMS的發病率極低，世界范圍內多為散發病例報道，綜合以往文獻報道，LGMS的發病年齡和發病部位較為廣泛，發病部位最常見于頭頸部及四肢等淺表組織。發病部位不同，LGMS的臨床癥狀各不相同，發生于膀胱的LGMS的主要癥狀同膀胱其他腫瘤的癥狀相似，為無痛性肉眼血尿[9-10]。本病例的主要癥狀也為無痛性肉眼血尿，與之前報道一致。影像學檢查對于本病缺乏特異性，但仍具有重要參考價值。СT平掃呈均勻或不均勻中等密度影，大部分腫瘤中央可見壞死低密度區，并可見點狀鈣化。LGMS增強后呈均勻或不均勻輕、中甚至明顯強化，其強化方式的多樣性與腫瘤細胞的成分、纖維組織的比例有關。有學者認為腫瘤的強化方式可能與腫瘤間質富含微血管密度和毛細血管通透性有關，也與腫瘤發生黏液變性的程度有關[11-12]。MR多表現為T1WI呈等或稍低信號，T2WI多呈高信號，信號均勻或不均勻，可見條索樣信號影[12-13]。本例患者的MR呈等及稍長的T1、T2信號影，DWI呈等或高信號，與之前文獻報道一致。

2.2 病理特點

由于LGMS在臨床上無特異性表現，確診主要依靠組織病理學、免疫組化和電鏡檢查。LGMS由梭形細胞構成，束狀排列，細胞邊界欠清，可有少量至中量的嗜酸性細胞質或雙嗜色性細胞質，細胞核可呈長梭形或胖梭形，輕度或中度異形性，核仁多不清楚，核分裂象少且數量不等（1～10/HPF）。大多數病變呈浸潤性生長，腫瘤細胞常彌漫浸潤于周圍軟組織，特別是橫紋肌和脂肪，似增生性肌炎，少數呈推擠性邊緣者周邊可見慢性炎性細胞環繞。但通常LGMS無壞死和顯著的核異型性。核分裂象和壞死決定肌纖維母細胞肉瘤的級別，核分裂數＞6/10HPF和（或）出現散在壞死灶的肌纖維母細胞肉瘤往往伴有較高的病死率，且有統計學意義[14]。免疫組化結果可顯示呈多種表型，可呈Vimentin、SMA和Desmin單獨表達，亦可同時表達。部分研究顯示，肌纖維母細胞瘤中H-caldsemon呈陰性表達，calponin呈陽性表達，而平滑肌細胞中的calponin和H-caldesmon同時陽性表達，可由此與分化好的平滑肌肉瘤進行鑒別；肌纖維母細胞肉瘤彌漫表達fibronectin，而laminin、TypeⅣ和collagen呈陰性表達[4,15]。電鏡觀察顯示腫瘤細胞的細胞質中可見豐富擴張的粗面內質網，可見核溝或裂隙外，基膜不連續，細胞膜下可見肌微絲、密斑等，細胞間連接結構發育不全，腫瘤細胞中可見膠原分泌顆粒[1]。

2.3 治療與預后

臨床上，LGMS主要表現為無痛性緩慢生長的腫塊，呈局部侵襲性生長。治療上以完整手術切除為主，并確保切緣陰性。雖然對擴大切除的手術切緣并無明確規定，但有學者建議為2 cm，一般不行預防性淋巴結清掃術[16]。術后可輔助行放化療，但療效并不確定，需要大樣本研究進一步確定。發生于頭頸部的LGMS的復發率及轉移率均較高，肺轉移多見，有關于患者因LGMS出現心臟轉移而死亡的文獻報道[17]。綜上所述，LGMS是一種罕見的低度惡性間葉性腫瘤，臨床表現和影像學特點典型性不明顯，主要依靠病理學進行診斷。膀胱LGMS更為罕見，手術切除為首選治療方法，多數患者預后較好，對于術后復發及轉移病例的治療目前尚無標準治療方案，因總體臨床病例較少和術前診斷的不確定性，對LGMS的診斷仍有困難，尚需大宗病例進行總結、證實，并進一步對其預后影響因素及手術前后的治療進行研究。