同質化管理模式在留置PICC行靜脈化療的結直腸癌患者中的應用效果

姜牡丹，王立新，白云鳳，劉燕君，姜 濤

哈爾濱醫科大學附屬第一醫院普外科，哈爾濱150001

結直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，其發病率逐年上升，且多發于中老年人，結直腸癌的發病原因與不健康的生活和飲食方式具有較大關系[1-2]。除手術治療外，化療也是臨床針對結直腸癌的有效治療方式。傳統化療方式是通過外周淺表靜脈注射化療藥物，然而由于外周血循環速度相對較慢、血管狹窄、充盈能力弱，容易發生藥物外滲、注射口感染等多種并發癥[3-4]。隨著醫學技術的進步，外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PIСС）為化療患者提供了一條無痛治療的途徑[5]。PIСС具有操作簡單、留置時間長、安全可靠等優勢，在臨床上廣泛應用[6]。此外，臨床護理方式對結直腸癌患者并發癥發生率和預后也具有較大影響[7-8]。同質化管理模式指在同一醫療機構內，在相同的健康問題和需求的前提下，患者有權在任何部門獲得相同質量的醫療服務[9]，相較于常規管理模式，同質化管理模式具有獨到優勢[10]。本研究分析同質化管理模式在留置PIСС行靜脈化療的結直腸癌患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2018年12月哈爾濱醫科大學附屬第一醫院收治的留置PIСС行靜脈化療的結直腸癌患者。納入標準：①經病理診斷為結直腸癌；②采用PIСС進行輸液；③化療方案（給藥方式和給藥類型）均相同。依據納入標準，本研究共納入96例患者。依據臨床管理方式的不同將患者分為對照組和觀察組，每組48例，對照組采用常規管理模式，觀察組在常規管理的基礎上采用同質化管理模式。對照組中，男30例，女18例；平均年齡為（57.21±10.93）歲；直腸癌25例，結腸癌23例。觀察組中，男32例，女16例；平均年齡為（55.86±12.43）歲；直腸癌26例，結腸癌22例。兩組患者的年齡、性別、病理類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 PICC置管患者取仰臥位，選擇穿刺靜脈（一般為貴要靜脈），測量定位，確定插管長度；選擇穿刺點（直徑大于1 cm）并進行消毒后，依據《輸液治療護理實踐指南與實施細則》[11]中關于PIСС的操作規范進行，置管后利用X線拍片確定導管位置。

1.2.2 臨床管理模式對照組采用常規管理模式，包括基礎護理、飲食護理、心理護理等。對于PIСС的維護，接頭、導管等更換操作需全程無菌，導管沖洗與固定按照標準進行，切口處采用透氣性好的貼膜，定時更換，防止導管脫落；根據病情給予患者易消化吸收且營養豐富的食物；醫師和護士通過加強與患者的交流并進行心理輔導，減輕患者緊張和焦慮情緒，對于擔心導管脫落而不敢活動肢體的患者，由醫護人員詳細解釋，并教導和督促患者進行鍛煉，以減少導管堵塞等問題的產生。觀察組患者在常規管理的基礎上采用同質化管理模式：①建立PIСС同質化管理小組，討論并設計具體的實施方案，小組成員一般選擇資深醫護人員，組長由經驗豐富的護理人員擔任。小組成員需經過專業培訓，并通過相應的技能和知識考核，具有相應的PIСС技能資質；②建立相應的硬件保障，設置專用的PIСС工作室及相關器械，并由專人負責，各科室對患者行PIСС所使用的醫療器械均為同一品牌規格，避免不同規格的器械混用；③統一各科室標準，根據小組設計的實施方案，各科室建立統一的質量標準，并實現各科室之間同一水平對接，保證患者得到相同的PIСС 服務[12-14]。

1.3 觀察指標

比較兩組患者在PIСС置管期間的舒適度，患者填寫調查問卷：穿刺部位無疼痛，睡眠質量較好，情緒良好，不影響日常生活為舒適；穿刺部位疼痛評分為1～3分，睡眠質量一般，日常生活受到輕微影響為一般舒適；穿刺部位疼痛評分≥4分，睡眠質量較差，情緒低落，日常生活受到明顯影響為不舒適[5]。比較兩組患者在PIСС置管期間的并發癥發生情況，包括導管脫出、導管堵塞、靜脈炎、藥物外滲及感染[11]。比較兩組患者在PIСС置管期間的滿意度，滿意度評價內容包括患者舒適度，護理技術操作是否規范、熟練，護理服務理念，相關知識介紹詳細情況及掌握程度等15項，每項分為非常滿意、滿意、不滿意3個等級，依次記為2分、1分、0分；總分≥26分為滿意，＜26分為不滿意[15]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 舒適度的比較

置管期間，觀察組中對置管感到舒適患者所占比例為95.83%（46/48），高于對照組的83.33%（40/48），差異有統計學意義（χ2=4.019，P=0.045）。（表1）

表 1 置管期間兩組患者的舒適度[ n（%）]

2.2 并發癥發生率的比較

置管期間，觀察組患者的并發癥總發生率為8.33%（4/48），低于對照組的 25.00%（12/48），差異有統計學意義（χ2=4.800，P=0.028）。（表2）

表 2 置管期間兩組患者的并發癥發生情況[ n（%）]

2.3 滿意度的比較

置管期間，觀察組患者的滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（Z=3.361，P=0.001）。（表3）

表 3 置管期間兩組患者的滿意度[ n（%）]

3 討論

暴飲暴食、辛辣刺激等不良飲食習慣是引起消化系統疾病的重要原因，如何提高結直腸癌患者的治療效果成為醫護人員面臨的巨大挑戰。臨床針對結直腸癌的治療方式主要是手術和化療，手術治療需切除病灶部位，有時需進行造口，容易造成感染及其他并發癥，對患者的生理和心理產生不良影響，因此臨床常采用新輔助化療即術前給予化療使病灶縮小，然后擇機手術切除，以達到創傷小、徹底切除病灶的目的。然而，用于治療結直腸癌的化療藥物半衰期短，血藥濃度維持時間也較短，因此患者的給藥次數較多，采用傳統的靜脈給藥方式會導致反復穿刺，一方面容易造成靜脈炎等并發癥，另一方面也給患者帶來心理和生理上的痛苦。

PIСС是將輸液導管送至上腔靜脈并留置，能夠長期用于化療患者靜脈輸液和給藥的技術手段。PIСС導管主要采用高級醫用硅膠和聚氨酯材料，質地柔軟，能夠減少對血管的刺激；導管置入體內后，留存時間長，減少了給藥時的反復穿刺；導管尖端位于上腔靜脈下1/3處，血流速度快，化療藥物可迅速稀釋，減少了藥物對血管的刺激[16]。基于此，相較于傳統靜脈穿刺技術，PIСС具有降低反復穿刺引起的并發癥及提高患者舒適度和滿意度的優勢。

PIСС技術的出現給需要長期給藥或輸液的患者帶來了福音，然而由于不同科室及不同醫護人員的要求和操作習慣不同，給患者提供的PIСС維護服務也不相同，這給患者帶來不便，同時也不利于醫院的長期發展。

同質化管理模式的目的是使患者享受相同標準和質量的護理服務，使患者在生理和心理上得到更好的幫助，促進患者康復。在此模式下，在對PIСС進行維護時，穿刺部位覆蓋無菌敷料，每星期更換一次，如遇浸濕情況需及時更換，敷料更換時，手法統一為從下往上揭除，注意消毒操作；輸液管路每天更換一次，輸液完成后沖管并進行正壓封管；置管后，醫護人員指導患者進行肢體活動，并定期對患者巡視，及時發現問題[17]。

本研究中，觀察組中對置管感到舒適患者所占比例為95.83%，高于對照組的83.33%（P＜0.05）；觀察組患者的并發癥總發生率為8.33%，低于對照組的25.00%（P＜0.05）；觀察組患者的滿意度明顯高于對照組（P＜0.01），與楊健[13]的研究結果一致。分析其原因，同質化管理能夠統一醫院各科室對于PIСС的維護標準，規范全院護理人員的PIСС操作，降低PIСС的維護偏差，減少導管脫出、靜脈炎、導管堵塞和感染等并發癥的發生率[18]。

綜上所述，對于留置PIСС行靜脈化療的結直腸癌患者，在常規管理的基礎上采用同質化管理模式能夠提高患者舒適度，降低PIСС并發癥發生率，改善患者預后，提高患者滿意度，值得臨床推廣。