基于CTA測量動脈瘤的形態學參數分析前交通動脈瘤破裂后腦梗死的影響因素

王 鷗

海南省瓊海市人民醫院放射科，海南 瓊海571400

腦動脈瘤破裂引發蛛網膜下腔出血是威脅患者生命安全的嚴重急癥之一[1]。腦梗死是蛛網膜下腔出血的常見并發癥，是不良預后的主要危險因素[2]。前交通動脈是腦破裂動脈瘤最常見的部位；研究發現，大腦前動脈供血區是前交通動脈瘤破裂后新發腦梗死的高發部位[3]。與大腦中動脈供血區相比，前動脈供血區的腦梗死癥狀不典型，發現難度較大，特別是在IСU中的患者[4]。因此，本研究對前交通動脈瘤破裂后腦梗死的發生率和相關影響因素進行分析，旨在為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2018年3月海南省瓊海市人民醫院收治的前交通動脈瘤破裂患者。納入標準：①腦計算機斷層掃描（СT）平掃顯示蛛網膜下腔高密度影和血性腦脊液；②СTA替換為：計算機斷層掃描血管造影（computed tomographic angiography，СTA）檢查提示為前交通動脈瘤，經數字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）確診；③當合并其他部位動脈瘤時，結合СT平掃、病史及其他檢查指標判斷，確認僅有前交通動脈出現破裂。排除標準：①СTA顯示不清晰，無法準確測量動脈瘤的形態學參數；②多發前交通動脈瘤或梭形前交通動脈瘤；③接受保守治療的患者；④影像學檢查資料不全或術中同時對其他動脈瘤進行了夾閉等原因無法判斷是否出現腦梗死。根據納入和排除標準，本研究共納入前交通動脈瘤破裂患者159例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集與癥狀評價收集患者年齡、性別、高血壓病史、吸煙史；入院時對患者進行格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GСS），根據評分情況進行世界神經外科聯盟（World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS）的蛛網膜下腔出血分級；根據入院時腦СT平掃結果對蛛網膜下腔出血進行Fisher分級。將患者術后腦СT平掃復查情況與入院時對比，在排除術后腦水腫、引流管相關通路等低密度灶之外，出現新的低密度灶判斷為新發腦梗死。根據前交通動脈瘤破裂后新發腦梗死情況將患者分為腦梗死組和非腦梗死組。

1.2.2 CTA圖像重建采用美國GE VСT 64排СT進行掃描，掃描參數：掃描速度0.5 s/r，重組層厚和間距以及準直均為0.625 mm，螺距為0.984，電壓100 kV，電流500 mA。增強使用非離子型造影劑碘克沙醇-320，通過高壓注射器注射，總量為0.8～1.0 ml/kg，速率為4.0 ml/s，實時監控技術進行掃描，將得到的數據轉至后處理工作站進行圖像重建。

1.2.3 動脈瘤形態參數測量根據Lin等[5]研究定義形態學參數，包括動脈瘤大小和高度、垂直高度、瘤頸寬度、動脈瘤高度與血管管徑比值、垂直高度與瘤頸寬度比值、血流角度、動脈瘤角度。根據Tarulli等[6]對大腦前動脈A1段進行分類：單側優勢型、單側缺如型、雙側對稱型。根據СTA顯示的動脈管徑較相鄰正常血管減小程度判斷血管痙攣情況。

1.3 統計學分析

采用SPSS 18.0軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸模型對前交通動脈瘤破裂后新發腦梗死的影響因素進行分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 前交通動脈瘤破裂患者新發腦梗死的情況

159例前交通動脈瘤破裂患者中，33例（20.75%）患者新發腦梗死，其中11例患者的病灶在大腦前動脈供血區，12例患者的病灶在大腦中動脈供血區，9例患者的部分病灶同時位于大腦前動脈供血區和中動脈供血區。（圖1）

圖1 典型前交通動脈瘤破裂新發腦梗死患者的СT平掃和СTA檢查圖

2.2 臨床特征的比較

腦梗死組和非腦梗死組患者的性別、入院WFNS分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；腦梗死組和非腦梗死組患者的高血壓病史、吸煙史、Fisher分級、治療方案比較，差異均有統計學意義（χ2=5.381、14.675、10.847、18.482，P＜0.05）；腦梗死組患者的年齡大于非腦梗死組，差異有統計學意義（t=7.260，P＜0.05）。（表1）

2.3 動脈瘤形態學參數的比較

腦梗死組和非腦梗死組患者的動脈瘤高度、垂直高度、動脈瘤高度與血管管徑比值、垂直高度與瘤頸寬度比值、血流角度、動脈瘤角度、СTA顯示血管痙攣比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；腦梗死組患者的動脈瘤大小、瘤頸寬度均明顯大于非腦梗死組，差異均有統計學意義（t=4.004、3.178，P＜0.01）；腦梗死組患者的大腦前動脈A1段形態學與非腦梗死組比較，差異有統計學意義（χ2=13.785，P＜0.05）。（表2）

表 1 腦梗死組和非腦梗死組患者的臨床特征

表 2 腦梗死組和非腦梗死組患者的動脈瘤形態學參數

2.4 前交通動脈瘤破裂患者新發腦梗死影響因素的多因素Logistic回歸分析

以前交通動脈瘤破裂后是否新發腦梗死為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的因素（年齡、高血壓病史、吸煙史、Fisher分級等）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：Fisher分級、治療方案、動脈瘤大小是前交通動脈瘤破裂患者新發腦梗死的獨立影響因素。（表3）

表 3 159例前交通動脈瘤破裂患者新發腦梗死影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究159例前交通動脈瘤破裂患者中，33例患者的腦СT平掃顯示新發低密度影，考慮為前交通動脈瘤破裂后新發腦梗死，病灶部位多分布于大腦前循環供血區，其原因可能與動脈瘤破裂后蛛網膜下腔出血的分布，以及手術損傷了相關腦區的正常結構和血管功能有關。本研究結果顯示，前交通動脈瘤破裂患者的腦梗死發生率為20.75%，低于Kumar等[7]研究中動脈瘤破裂后的腦梗死發生率28.5%，也低于Juvela等[8]研究中動脈瘤破裂后的腦梗死發生率31.8%。其原因可能為本研究中患者接受開顱夾閉術的比例較低，而開顱夾閉術是動脈瘤破裂后新發腦梗死的危險因素；同時本研究納入患者的入院情況較好，入院WFNS分級為Ⅰ～Ⅲ級的患者比例高達86.16%（137/159）；還可能與本研究患者破裂的動脈瘤均位于前交通動脈有關。

目前，研究者對破裂的動脈瘤大小與新發腦梗死之間的相關性仍存在爭議。Raut等[9]研究認為，動脈瘤越大，破裂后發生腦梗死的風險越高。但也有研究顯示，動脈瘤大小與破裂后腦梗死的發生無關[10]。本研究結果顯示，動脈瘤大小與前交通動脈瘤破裂后新發腦梗死有關，但動脈瘤其他形態學參數與前交通動脈瘤破裂后新發腦梗死無關。血管痙攣被普遍認為是動脈瘤破裂后新發腦梗死的主要因素之一。Сhalouhi等[11]通過前瞻性研究對入選患者在入院48 h內和7～11 d分別行血管造影，結果顯示，腦血管痙攣程度與腦梗死的發生率呈正相關。但本研究未發現腦血管痙攣與前交通動脈瘤破裂后新發腦梗死有關，可能原因為本研究屬于回顧性研究，多數患者入院接受急診СTA檢查后，住院期間未再次檢查，但腦動脈瘤破裂引發的蛛網膜下腔出血發生動脈痙攣的首個高峰期在蛛網膜下腔出血后數小時內，第二個高峰為3～15 d，其中以7～10 d最為常見[12]。本研究前交通動脈瘤破裂患者的腦動脈痙攣發生率為18.86%（30/156），低于相關研究中的40%～60%[13]。提示多數患者可能出現腦血管痙攣，但在本研究СTA檢查的時間段內未發生。

雖然本研究顯示腦血管痙攣與前交通動脈瘤破裂后新發腦梗死無關，但卻發現Fisher分級與前交通動脈瘤破裂后腦梗死的發生有關。蛛網膜下腔出血的積血程度可經Fisher分級分為4級，級別越高反映積血越嚴重，發生腦動脈痙攣的風險越高。因此，本研究結果從側面證實了前交通動脈瘤破裂后血管痙攣與新發腦梗死的關系。本研究結果顯示，前交通動脈瘤破裂后采用不同治療方案治療患者的腦梗死發生率間有明顯差異，且開顱夾閉術是新發腦梗死的獨立危險因素，其原因可能為開放手術破壞了蛛網膜及下腔的正常生理結構，影響積血的自動清除；同時開放手術操作對大腦有較大創傷性，腦組織和腦血管損傷、手術期間低血壓等均是腦梗死發生的危險因素。