身痛逐瘀湯對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥椎間孔鏡術(shù)后殘余痛的臨床價(jià)值研究

楊 雷，楊少鋒

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們工作方式的改變，腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的發(fā)病率逐年遞增，逐漸成為骨科門(mén)診的常見(jiàn)病，給患者身心造成很大痛苦。過(guò)去對(duì)于此病的治療一般采取保守或開(kāi)放式手術(shù)治療，并以保守治療為主，開(kāi)放手術(shù)因創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、費(fèi)用高，一直得不到廣泛認(rèn)可。椎間孔鏡手術(shù)是一種介于保守和開(kāi)放式手術(shù)之間的治療方式，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被大家熟知和接受。此術(shù)效果顯著，能快速緩解患者腰腿部疼痛，改善腰部活動(dòng)度，提高生活質(zhì)量，但是仍然有部分患者術(shù)后發(fā)生殘余腰腿痛，很難徹底解決，極大影響了患者的生活質(zhì)量。因此，為了改善患者術(shù)后殘余痛癥狀，我院應(yīng)用身痛逐瘀湯進(jìn)行治療，結(jié)果效如桴鼓，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱一科2018年3月-2019年3月收治的住院患者80例。按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，其中治療組40例，包括男性24例、女性16例，年齡24～50歲，平均年齡(37.26±8.36)歲，病程3個(gè)月至10年，平均(8.39±0.47)個(gè)月；對(duì)照組40例，包括男性29例、女性11例，年齡24～50歲，平均年齡(38.19±8.06)歲，病程3個(gè)月至10年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腰椎間盤(pán)突出癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，中醫(yī)診斷、愈合情況參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]；②臨床癥狀和體征與影像相符合；③均采用經(jīng)皮側(cè)后路椎間孔鏡下髓核摘除射頻消融術(shù)；④術(shù)后1周內(nèi)腰腿部疼痛殘留，無(wú)減輕趨勢(shì)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎管狹窄、骨折、鈣化、感染、結(jié)核、腫瘤等；②多節(jié)段突出；③直腿抬高試驗(yàn)術(shù)后無(wú)改善；④嚴(yán)重的內(nèi)臟疾病、凝血異常、精神異常者。存在上述條件之一，即可排除。

1.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①服藥后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；②不能按時(shí)隨訪，不遵醫(yī)囑服藥者。

1.5 方法

所有納入患者，于術(shù)后1周開(kāi)始佩戴腰圍輔助，下床活動(dòng)，術(shù)后4周開(kāi)始加強(qiáng)腰背肌肉鍛煉。對(duì)照組在術(shù)后1周開(kāi)始服用塞來(lái)昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20120063，規(guī)格：0.2 g)治療，1次/d，每次1片，連續(xù)服用4周觀察臨床療效。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，給予身痛逐瘀湯加減聯(lián)合治療，身痛逐瘀湯組成：當(dāng)歸、牛膝、羌活各15 g，秦艽、桃仁、川芎、地龍各10 g，紅花、沒(méi)藥、五靈脂(炒)、香附、甘草各6 g；加減：陰虛加生地黃15 g；陽(yáng)虛加附子10 g；兼有熱瘀者可加牡丹皮10 g；氣滯明顯加延胡索15 g、青皮10 g。藥劑統(tǒng)一由我院藥劑科煎制，規(guī)格：每劑藥煎400 mL，200 mL/袋；服法：每次1袋，早晚各1次，連續(xù)服用4周，觀察療效。兩組患者連續(xù)服藥4周，3個(gè)月后隨訪。

1.6 觀察指標(biāo)

患者腰腿部疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)分，0～10分表示不同的疼痛程度，0分表示無(wú)痛，10分表示劇烈疼痛。腰部功能情況采用ODI(Oswestry功能障礙指數(shù))[3]評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括旅游、疼痛強(qiáng)度、性生活、步行等10項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越高，功能障礙越重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對(duì)比

兩組有效率比較，經(jīng)Ridit分析，u=2.31，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 兩組療效結(jié)果對(duì)比 (n)

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.2 兩組VAS評(píng)分比較

兩組VAS評(píng)分，治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；治療后，兩組VAS評(píng)分均明顯下降，且對(duì)照組低于治療組，P<0.05。見(jiàn)表2。

組別例數(shù)(n)治療前治療后治療組406.73±0.852.55±0.48#?對(duì)照組406.32±1.143.17±0.78?t0.070-3.199P0.0760.002

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05；治療前后比較，*P<0.05。

2.3 兩組功能障礙指數(shù)(ODI)變化比較

治療前兩組ODI評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；治療后，兩組ODI評(píng)分均明顯下降，且對(duì)照組低于治療組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

組別例數(shù)(n)治療前治療后治療組4028.33±5.1911.67±9.14#?對(duì)照組4028.20±5.4218.80±4.87?t0.29-4.396P0.8280.001

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05；治療前后比較，*P<0.05。

3 討論

目前腰椎間盤(pán)突出癥的治療主要以保守治療為主，但是仍有部分患者出現(xiàn)神經(jīng)損害或者經(jīng)過(guò)規(guī)范保守治療后癥狀無(wú)法緩解者，仍需要手術(shù)治療，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)由于創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，一直得不到廣泛接受[4]。微創(chuàng)手術(shù)介于保守治療和開(kāi)放手術(shù)之間，有較多的優(yōu)勢(shì)，逐漸被人們認(rèn)可，尤其經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)已經(jīng)成為腰椎間盤(pán)突出癥微創(chuàng)手術(shù)的首選術(shù)式[5]，技術(shù)也日趨健全和成熟，但是在選擇微創(chuàng)手術(shù)的患者中，仍有一部分人會(huì)出現(xiàn)腰痛和下肢疼痛的癥狀，研究表明[6]，在TESSYSS手術(shù)中，有大約5%～15%的患者會(huì)出現(xiàn)腰部及下肢不適，這種不適感可能是術(shù)中穿刺過(guò)多、止血不徹底、神經(jīng)根牽拉過(guò)多和受壓過(guò)久等原因造成[7]，不僅影響手術(shù)的效果，也給患者帶來(lái)很多的痛苦，經(jīng)過(guò)技術(shù)改良和手術(shù)器械的改進(jìn)，手術(shù)時(shí)間縮短，但仍有一定的殘余疼痛。對(duì)于殘余疼痛的治療，西醫(yī)以臥床休息、消炎止痛、消除神經(jīng)根水腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療為主，但是治療方式單一，部分患者緩解不明顯[8]；中醫(yī)治療雖然方式較多，但是前期癥狀緩解不明顯，降低了其使用價(jià)值；因此中西醫(yī)結(jié)合治療，標(biāo)本兼治，將成為腰椎間盤(pán)突出癥孔鏡術(shù)后殘余疼痛治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)雖然無(wú)腰椎間盤(pán)突出癥的病名記載，但可將其歸于“痹病”“腰痛病”“痙病”等范疇，并辨證分型為“肝腎虧虛”“氣滯血瘀”“風(fēng)寒濕痹”“濕熱痹阻”四種證型[9]，不過(guò)此四種類型不能截然分開(kāi)，常證間兼雜，機(jī)械外力損傷脈絡(luò)，有形之血溢于脈外，阻礙氣機(jī)升降，不通則痛，出現(xiàn)腰痛及下肢疼痛，氣為血之帥，氣不行則血不暢，血為氣之母，氣隨血出，所以椎間孔術(shù)后殘余疼痛辨證以氣滯血瘀證為主，正如《外科證治全書(shū)》所言：“諸痛皆由氣血瘀滯不通所致。”《金匱翼》曰：“瘀血腰痛者，閃挫及強(qiáng)力舉重得之，若一有損傷，則血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)壅滯，令人疼痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，其脈澀，日輕夜重者是也。”應(yīng)以活血祛瘀、行氣止痛為法。《素問(wèn)·至真要大論篇》曰：“結(jié)者散之，逸者行之。”身痛逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，主要以活血祛瘀、通經(jīng)止痛為主，方中羌活、秦艽祛濕止痛；活血祛瘀以桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎為用；行氣止痛以沒(méi)藥、五靈脂、香附為要；牛膝引血下行直達(dá)病所，再配以地龍通經(jīng)活血止痛，甘草調(diào)和諸藥，諸藥相配，共奏活血化瘀、通經(jīng)止痛之功，兼有補(bǔ)益肝腎、去濕止痛之妙。

佟德民等[10]報(bào)道身痛逐瘀湯可以明顯降低退變的椎間盤(pán)TNF-α和IL-1β的表達(dá)，發(fā)揮持續(xù)的抗炎止痛效果。劉志超等[11]證實(shí)身痛逐瘀湯能明顯激活PI3K/AKT信號(hào)通路的表達(dá)，延緩椎間盤(pán)退變。付彥君[12]實(shí)驗(yàn)證實(shí)身痛逐瘀湯可以改善局部微循環(huán)，降低血液黏稠度。這些研究的結(jié)果可能提示了身痛逐瘀湯發(fā)揮療效的機(jī)制。

傳統(tǒng)的非甾體消炎藥止痛藥，如布洛芬、阿司匹林等，由于其胃腸道反應(yīng)較大，不是常規(guī)治療腰腿痛的藥物。塞來(lái)昔布膠囊可產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛作用，其發(fā)揮作用的機(jī)制主要是通過(guò)抑制環(huán)氧酶(Cyclooy-genase，COX)，進(jìn)而抑制前列腺素的生物合成而起效[13]，此藥目前是臨床治療腰腿痛的常用藥物。

綜上，身痛逐瘀湯聯(lián)合塞來(lái)昔布膠囊較單獨(dú)使用塞來(lái)昔布膠囊更有效，能減輕腰椎間盤(pán)突出癥椎間孔鏡術(shù)后殘余痛，明顯提高患者生活質(zhì)量，具有較高的臨床價(jià)值。