新式健瘺操對促進自體動靜脈內瘺成熟影響的研究

陳巧瓊　郭敏　張洪菊　吳金鳳

【摘要】目的 探討新式健瘺操對促進終末期腎病患者首次自體動靜脈內瘺成熟的影響。方法 選擇2017年1月～2018年12月在本科進行首次自體動靜脈內瘺術后的終末期腎病患者120例，采用數字隨機分組法分為對照組和實驗組各60例，對照組采用常規口頭宣教方法指導患者進行健瘺鍛煉，實驗組采用音視頻式健瘺操進行健瘺鍛煉，分別于術后第6、8周對兩組患者進行各項指標分析比較。結果 實驗組在內瘺成熟時間、首次透析血流量、透析4周后血流量、首次透析一次穿刺成功率方面均優于對照組。結論 應用音視頻式健瘺操能促進患者規范進行內瘺功能鍛煉，提高鍛煉的有效性，縮短內瘺成熟時間。

【關鍵詞】動靜脈內瘺;功能鍛煉;音視頻式健瘺操;成熟

【中圖分類號】R543 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.7..03

建立功能良好的自體動靜脈內瘺是迄今為止維持性血液透析患者最理想的永久性血管通路，也是終末期腎病患者進行血液透析首選的長期血管通路[1]。內瘺成熟一般需要6～8周，但并不是所有手術造瘺成功后的內瘺都能實現成熟，有文獻報道20%～40%的內瘺不能充分成熟或成熟周期長[2]。建立功能良好的內瘺除了患者年齡、自身疾病因素、血管條件及手術者的技術影響外，術后進行及時有效的護理干預是非常必要的。功能鍛煉能加快瘺體血液流速，在短時間內達到瘺體最大血流量，促使內瘺縮短成熟時間[3]。對于健瘺，傳統的方法是進行口頭握拳訓練和書面宣教，整個鍛煉過程單調、枯燥、缺乏規范性、無醫護人員有效監督，導致鍛煉效果并不理想。我科于2017年制作一套音視頻式健瘺操，用于自體動靜脈內瘺患者的功能鍛煉，促進內瘺提早成熟，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年12月在本科進行首次頭靜脈-橈動脈內瘺成型術并留在本院血液透析的終末期腎病患者120例，平均年齡（57±2.5）歲，采用數字隨機分組法分為對照組和實驗組各60例，其中男72例，女48例。原發病為高血壓39例，慢性腎小球腎炎34例，糖尿病25例，梗阻性腎病11例，痛風6例，紅斑狼瘡4例，多囊腎1例。術前半年保護雙上肢頭靜脈，避免穿刺;手術部位選擇均遵從先非優勢后優勢原則;物理檢查如動脈搏動及彈性、流出靜脈的連續性和可擴性（止血帶）、Allen試驗等無異常。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義，P>0.05。納入標準：首次行自體動靜脈造瘺成功后在我院血液透析患者。排除標準：精神異常、智力障礙、失聰、失明等不能配合自體動靜脈內瘺功能鍛煉的患者。

1.2 方法

兩組患者均由具備手術資質的腎科醫生，在手術室局麻下成功行自體頭靜脈-橈動脈吻合術，均執行圍手術期術前及術后護理。成功造瘺3d后對照組采用傳統床邊口頭宣教方法指導患者進行簡單的握拳（握彈力球）健瘺鍛煉，實驗組則采用新式（音視頻式）健瘺操進行健瘺鍛煉，具體方法如下：

（1）首先將健瘺鍛煉方法制作成四步（七小節）體操式音視頻。具體如下：第一步：鋼琴運動，把術側上肢伸展出來，用健側手指沿著內瘺口上方血管輕輕按壓，做彈鋼琴運動。第二步：手指抓握運動，把術側上肢伸展出來，輕輕抓握手指。第三步：腕部運動，分四節：①上勾拳運動：將術側上肢伸直抬高，掌心向上做勾拳運動;②下勾拳運動：將術側上肢伸直抬高，掌心向下做勾拳運動;③內擺拳運動：將術側上肢伸直抬高，掌心向下，向內側做擺拳運動;④外擺拳運動：將術側上肢伸直抬高，掌心向下，向外側做擺拳運動。第四步：加壓握拳運動，將術側上肢伸直抬高，用健側手在術側上臂輕輕加壓，術肢掌心向上，屈曲時握拳，外展時松拳。

（2）術后3 d將患者及其家屬集中宣教室進行練習，連續3 d，利用投影儀播放健瘺操音視頻，護士現場指導并帶領患者按健瘺操步驟進行練習直到全部掌握所有動作，以后每天利用USB在電視機上循環播放，患者自行練習，頻次為4-5次/d，3遍/次，10頻次/步。制訂患者自我監測及鍛煉日志，記錄鍛煉及內瘺情況;判斷內瘺是否通暢，可直接用手觸摸吻合口上端，能捫及血管震顫表示內瘺通暢，如果震顫減弱或消失，可能出現內瘺閉塞，應立即報告，監測頻次為4-5次/d[4]。同時，教會患者及其家屬正確填寫，家屬負責監督實施，責任護士至少檢查1次/d，并評估患者掌握及練習情況。

1.3 評價指標與評價標準。

①內瘺成熟時間：分別于術后第6、8周進行超聲影像檢查，觀察內瘺成熟情況。

參照KDOQI指南提出內瘺成熟標準（6原則）：超聲影像示內瘺血管直徑達到6mm、血管深度不超6 mm、內瘺流量大于600 ml/min[5]。

②首次透析血流量：首次透析每分鐘血流量。

③透析4周后血流量：透析四周后毎分鐘血流量。

④首次透析一次穿刺成功率：首次透析一次穿刺成功率=同一時間段內首次穿刺內瘺一次穿刺成功的總人數/同一時間段內首次穿刺內瘺的總人數×100%。

1.4 數據處理

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以百分率表示，采用x2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

實驗組術后發生1例內瘺失功，對照組術后發生5例內瘺失功，因內瘺失功相關因素復雜，故在此不作統計學分析。實驗組患者術后第6、8周內瘺超聲影像檢查血流量、血管直徑、血管深度均優于對照組;成熟時間早對照組13.9天;首次透析血流量、透析4周后血流量明顯高于對照組（P<0.05），見表1-4。

3 討 論

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者最安全、持續時間最長的一種血液通路，有效地保持動靜脈內瘺通暢和充足的血液流量直接關系到患者血液透析能否充分，影響患者的生存質量及預后[6]。有效的內瘺鍛煉可以促進頭靜脈動脈化，促進內瘺成熱，保證透析血流量[7]。進行健瘺操鍛煉時，因局部壓力作用于頭靜脈，肌泵的力量促進術側上肢的血液循環，血管在不斷被動充盈刺激下，處于反復擴張與收縮狀態，血管壁增厚，管腔變粗，短時間內頭靜脈達到最大血流量、靜脈動脈化，促使內瘺提早成熟。傳統鍛煉方式為簡單的握拳（握彈力球）鍛煉或配合熱水浸泡、TDP照射等，這些方法的不足之處是動作單調、規范性不強、鍛煉開始時間遲（熱水浸泡需拆線后才進行）、易引起傷口出血及燙傷;口頭宣教枯燥乏味、宣教者無統一標準，導致患者鍛煉不規范;而鍛煉過程又缺乏連續有效的監督和評估，結果導致鍛煉效果不理想。因此，規范性、連續性的鍛煉過程和有效監督是內瘺功能鍛煉效果理想的重要條件。我科拍攝的音視頻式健瘺操是一套規范連續性并伴有節律感的手部體操運動，步驟通俗易懂、動作簡單明了，無論是視覺還是聽覺上都優于傳統的鍛煉方式，而且不受時間、地點、體位限制，大大提高鍛煉的興趣及自覺性。同時，在鍛煉的頭3d把患者集中起來，由護士陪同患者一起練習，既可以現場不斷糾正錯誤的動作，保證鍛煉的有效性，也為患者營造一個良好積極的環境，使患者自覺得到重視，消除患者消極、懈怠心理，提高鍛煉的依叢性。為了調動患者自我管理的積極性及主動性，我科制訂患者自我監測及鍛煉日志并教會患者及其家屬正確填寫，家屬負責監督實施，保障了練習的延續性。本研究結果顯示，手術成功造瘺后實驗組于第6、8周超聲影像檢查內瘺血流量、血管直徑、血管深度、首次透析及透析4周后血流量明顯優于對照組;成熟時間早于對照組;首次透析一次穿刺成功例數也高于對照組。

綜上所述，應用新式（音視頻式）健瘺操對自體動靜脈內瘺術后患者進行功能鍛煉，能明顯提高鍛煉的有效性，使內瘺流量提高、縮短成熟時間，為患者充分透析打好良好的基礎，值得臨床推廣。

參考文獻

[1] WangY，JiangT.Understanding high grade glIona：molecu-lar mechanism，therapy and comprehensive management[J].Cancer Lett，2013，331（2）：139-146.

[2] 李 冰，田軍苗.局部涂擦多磺酸粘多糖乳膏聯合壓力沖擊按摩法促進血液透析患者動靜脈內瘺成熟療效觀察[J].中國全科醫學，2017，7（20）：85-86.

[3] 程茂華，張 宇，等.前臂自體動靜脈內瘺術圍手術期功能鍛煉的效果分析[J].中國實用護理雜志，2015，31（15）：1138-1140.

[4] 陳巧瓊，李小卿.自體動靜脈內瘺閉塞的原因及護理對策[J].實用臨床護理學雜志，2018，3（23）：165-167.

[5] 葉朝陽，戴 兵.更新版血液凈化血管通路臨床實踐指南解讀[J].中國血液凈化.2009，8（6）：331.

[6] 戴寧軍，黃云輝，等.動靜脈內瘺感染原因分析及護理[J].護士進修雜志，2014，29（18）：1708-1710.

[7] 傅麗麗，王云燕，等.促進動靜脈內瘺成熟的一種鍛煉設備的設計與應用[J].中國血液凈化，2018，17（4）：277-280.