特發(fā)性髁突吸收患者髁突位置特征的CBCT研究

劉冬梅 白煜 蘇曰超 高盟 馮雪

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

正畸科就診患者(就診時(shí)間為2014 年1 月～2016 年10 月，就診醫(yī)院空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院)。

1.1.1 實(shí)驗(yàn)組 樣本量26 例，其中男性、女性樣本量分別為7 例、19 例，年齡介于10～29 歲之間，9 例單側(cè)發(fā)病(3 例左側(cè)、6 例右側(cè))，17 例雙側(cè)發(fā)病。納入標(biāo)準(zhǔn):①無(wú)任何影響關(guān)節(jié)及咬合的治療史、無(wú)頜面部外傷史、無(wú)系統(tǒng)性疾病；②下頜后縮或前牙開，并有逐年加重的病程；③錐形束CT檢查髁突形態(tài)及大小符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 對(duì)照組 樣本量26例，其中男性、女性樣本量分別為7 例、19 例，年齡介于10～29 歲之間。對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組1∶1匹配納入，性別相同，年齡相仿(12 個(gè)月之內(nèi))。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)任何影響關(guān)節(jié)及咬合的治療史、無(wú)頜面部外傷史、無(wú)系統(tǒng)性疾病；②牙齒中性關(guān)系，ANB角2.7°±2.0°；②牙齒排列及咬合關(guān)系良好；③頜面部雙側(cè)對(duì)稱；④TMJ檢查無(wú)明顯不良癥狀。

1.2 研究方法

實(shí)驗(yàn)對(duì)象在牙尖交錯(cuò)位時(shí)利用錐形束CT進(jìn)行三維掃描，利用頜托和額板固定顱面部位置，使FH平面與地面平行。然后將Dicom格式的三維數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics17.0軟件，重建后調(diào)整頭位，左右側(cè)眶點(diǎn)與單側(cè)耳點(diǎn)構(gòu)成平面平行于水平面，鼻根點(diǎn)與枕骨大孔前緣中點(diǎn)連線所在的與FH平面垂直的平面即為MSP平面(圖 1)。

選用Mimics17.0測(cè)量以下指標(biāo)：① 軸面傾斜角：在髁突內(nèi)外徑最長(zhǎng)的水平軸面上，其內(nèi)外極所在的直線與正中矢狀線所成的銳角；②矢狀面傾斜角(α)：在垂直于髁突最大內(nèi)外徑斜面上，其矢狀面上的幾何縱軸與FH平面所成對(duì)的銳角； ③關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)傾斜角度(β)：關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面最突點(diǎn)的切線與FH平面的夾角； ④關(guān)節(jié)窩深度(D)：從關(guān)節(jié)窩最高點(diǎn)到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和耳道最低點(diǎn)連線做垂線，頂點(diǎn)到垂足的距離即是； ⑤半徑距離：髁突中心點(diǎn)到MSP的垂線距離(圖 2)； 關(guān)節(jié)間隙測(cè)量：⑥關(guān)節(jié)上間隙(U)； ⑦關(guān)節(jié)前間隙(A)； ⑧關(guān)節(jié)后間隙(P)(圖 3)。 由3 名實(shí)驗(yàn)人員分別進(jìn)行重建及測(cè)量，記錄結(jié)果。

圖 1 建立頭顱硬組織三維模型

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

對(duì)照組(n=26)的雙側(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表 1)。雙側(cè)發(fā)病組(n=17)兩側(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表 2)。發(fā)病的左側(cè)(n=20)與對(duì)照組的左側(cè)(n=26)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表 3)，發(fā)病的右側(cè)(n=23)與對(duì)照組的右側(cè)(n=26)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表 4)，提示發(fā)病側(cè)的髁狀突軸面傾斜角度、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)傾斜角度變小，顳下頜關(guān)節(jié)的上間隙變小，髁狀突矢狀面傾斜角度變大。

圖 2 垂直于髁突最大內(nèi)外徑的斜位平面上部分測(cè)量項(xiàng)目

Fig 2 Measurements in the plane perpendicular to the condyle possess long axis

圖 3 測(cè)量關(guān)節(jié)間隙

Tab 1 Comparison of 3D measurements of bilateral condyles on CBCT images of control group n=26)

Tab 2 Comparison of 3D measurements of bilateral condyles on CBCT images of bilateral ICR group n=17)

3 討 論

顳下頜關(guān)節(jié)具有復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和功能，其中髁突與關(guān)節(jié)窩的空間位置關(guān)系對(duì)TMJ相關(guān)疾病的診斷具有重要的意義，同時(shí)也影響正畸治療的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。以往對(duì)于顳下頜骨性結(jié)構(gòu)空間位置關(guān)系的研究多集中于二維影像，但是其無(wú)法精確顯示二者之間真實(shí)的三維空間位置關(guān)系。自上世紀(jì)80 年代以來(lái)，隨著三維重建

測(cè)量項(xiàng)目組別對(duì)照組(n=26)ICR組(n=20)t值P值關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)傾斜角度(°)46.8±8.942.7±10.6-4.38100.00軸面傾斜角(°)71.3±11.654.5±10.0-5.25580.00矢狀面傾斜角(°)62.3±4.467.4±12.52.72300.00關(guān)節(jié)窩深度(mm)6.2±1.06.3±1.80.14330.625關(guān)節(jié)前間隙(mm)2.6±0.62.1±1.1-1.83380.853關(guān)節(jié)上間隙(mm)3.7±0.82.8±1.2-2.89550.00關(guān)節(jié)后間隙(mm)2.5±0.62.7±1.70.50260.482

測(cè)量項(xiàng)目組別對(duì)照組(n=26)ICR組(n=23)t值P值關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)傾斜角度(°)47.2±9.542.3±11.5-6.61830.00軸面傾斜角(°)71.8±6.556.0±10.2-6.36820.00矢狀面傾斜角(°)63.5±8.267.4±22.46.77090.00關(guān)節(jié)窩深度(mm)6.3±0.96.3±1.80.12060.894關(guān)節(jié)前間隙(mm)2.6±0.52.8±1.00.86800.689關(guān)節(jié)上間隙(mm)3.9±0.73.0±0.9-3.87070.00關(guān)節(jié)后間隙(mm)2.4±0.42.9±2.01.17830.248

技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，其在顳下頜關(guān)節(jié)的影像檢查測(cè)量中顯示出較大優(yōu)勢(shì)。因此，本研究采用三維重建技術(shù)對(duì)ICR患者的錐形束CT數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量分析，以獲取ICR患者髁突的三維空間位置變化，從而為ICR的診斷及評(píng)估提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組較于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組在矢狀方向上的傾斜角度增大，在水平軸面上的傾斜角度減小。此實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示ICR患者在矢狀向上有向后向下旋轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，在軸面上有向前向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)的傾向。 Padwa[10]的臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在髁狀突發(fā)生吸收之后，下頜骨會(huì)向后下方旋轉(zhuǎn)移位，其在矢狀方向上的傾斜角度會(huì)增大。而髁狀突在水平軸面上的傾斜角度增大，此與國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果相符。歐發(fā)榮等[11]臨床研究得出特發(fā)性髁突吸收患者的髁突在水平軸面上的傾斜角度減小，提示其髁狀突向前方內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)移位。此測(cè)量指標(biāo)的變化與特發(fā)性髁突吸收患者的下頜后縮、升支變縮短等臨床癥狀是相符的。

對(duì)于關(guān)節(jié)窩與髁狀突的位置關(guān)系常常采用關(guān)節(jié)間隙來(lái)表達(dá)，而測(cè)量關(guān)節(jié)間隙常用的參考點(diǎn)為關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低點(diǎn)和鱗鼓裂。目前關(guān)節(jié)間隙的測(cè)量方法有線性及面積測(cè)量法，這些測(cè)量方法的研究資料為二維資料，測(cè)量數(shù)據(jù)時(shí)不能進(jìn)行三維方向上校正，測(cè)量結(jié)果誤差較大。王瑞永等[12]學(xué)者測(cè)量分析正常志愿者的錐形束CT，得出實(shí)驗(yàn)中五種方法所得實(shí)驗(yàn)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究采用了重復(fù)性較好的Kamelchuk法，基準(zhǔn)參考平面為鱗鼓裂和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的最低點(diǎn)的連線，測(cè)量平面為與髁突長(zhǎng)軸垂直的斜位平面。

本研究結(jié)果中，實(shí)驗(yàn)組較于對(duì)照組，其前、后間隙差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而上間隙有明顯差異，有變小傾向。前、后間隙無(wú)明顯差異，須加大樣本量進(jìn)行臨床研究。國(guó)內(nèi)學(xué)者王園等[13]的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示特發(fā)性髁突吸收患者的髁突三維空間位置未見明顯變化，其由髁突點(diǎn)及蝶鞍點(diǎn)分別向FH平面做垂線，利用垂足間距離這一測(cè)量項(xiàng)目來(lái)代表髁狀突在矢狀向上的移位情況，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示ICR患者的髁突在前后方向未發(fā)生明顯位移。本實(shí)驗(yàn)中上間隙有變小傾向，但髁突吸收后理應(yīng)會(huì)出現(xiàn)間隙變大，實(shí)際測(cè)量結(jié)果卻為上間隙減小，提示髁突有發(fā)生向上位移的傾向。另外國(guó)內(nèi)學(xué)者歐發(fā)榮等[11]實(shí)驗(yàn)結(jié)果也提示特發(fā)性髁突吸收患者髁狀突有發(fā)生向上位移的趨勢(shì)。以往研究提出，髁狀突骨質(zhì)變化與其位移變化及關(guān)節(jié)盤的移位無(wú)明顯相關(guān)性，而在開、下頜后縮的患者中，關(guān)節(jié)盤的盤前移位與髁狀突骨質(zhì)的改變相關(guān)。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果實(shí)驗(yàn)組較于對(duì)照組，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)矢狀向的傾斜角度減小，而關(guān)節(jié)窩的深度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Sümbüllü等[14]學(xué)者對(duì)健康志愿者和TMD患者的錐形束CT進(jìn)行測(cè)量分析，結(jié)果顯示TMD 患者與健康志愿者比較，其結(jié)節(jié)的傾斜角度減小，提示關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的形態(tài)與髁狀突的運(yùn)動(dòng)相互適應(yīng)而發(fā)生改建。亦有研究指出，結(jié)節(jié)傾斜角度的變化與髁突的運(yùn)動(dòng)及關(guān)節(jié)盤的移位相關(guān)。本實(shí)驗(yàn)中實(shí)驗(yàn)組較于對(duì)照組結(jié)節(jié)斜度亦減小，提示關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的改變與髁狀突的骨質(zhì)改變相關(guān)，髁突運(yùn)動(dòng)過(guò)程中相互影響而相互適應(yīng)而改建。

綜上所述，關(guān)于ICR患者的髁突三維空間位置特征的CBCT研究發(fā)現(xiàn)，ICR患者較于對(duì)照組，髁狀突位置及方向均發(fā)生改變，髁突發(fā)生向上位移改變，且有向前內(nèi)方向旋轉(zhuǎn)的傾向，相應(yīng)下頜骨向后下方旋轉(zhuǎn)。這些測(cè)量項(xiàng)目的改變可為ICR診斷及預(yù)后提供參考。