口腔診療中醫院感染預防與控制措施

李京平 章小緩

任何一次感染(Infection)都需要同時滿足以下條件才能實現：①病原儲庫(reservoir)，即病原微生物賴以存活和繁殖的場合，例如患者或者某個污染物表；②播散方式(portal of exit)，即病原微生物離開儲庫的機制；③傳染途徑(mode of transmission)，即病原微生物由儲庫抵達敏感宿主所經歷的過程和借助的媒介，例如接觸、飛沫、血液等；④接種方式(portal of entry)，即病原微生物進入敏感宿主目標部位的機制；⑤足量病原(pathogen dosage)，即需要有足夠致病劑量的有活力的病原與宿主接觸；⑥敏感宿主(susceptible host)。這6個方面依序成鏈即完成一次感染的發生，因此稱為感染鏈(chain of infection)[1]。如果感染鏈的兩個末端對接構成閉環，即“敏感宿主”能有效再形成“病原儲庫”，單次感染連續發展就變成疾病傳染(disease transmission)(圖 1)。這種感染一旦在醫院內發生，就稱為醫院感染。醫院感染的發生與暴發，對患者和醫護人員都會造成極大的健康與生命威脅，必須嚴格加以預防與控制。

圖 1 感染鏈

1 口腔診療中醫護人員和患者的醫院感染風險

口腔診療中醫患雙方既是潛在的傳染源，也同時是敏感宿主，他們的血液、體液、分泌物、排泄物及噴濺物可能攜帶病原微生物，污染環境、設施、器械和空氣，通過意外穿刺、接觸、飛沫及氣溶膠等不同的方式導致醫院感染的發生。

呼吸道傳染病是口腔門診重要感染風險。口腔診療中高速渦輪手機、超聲波潔牙機等動力設備的使用容易導致體液噴濺和氣溶膠形成，從而為呼吸道傳染病提供了接觸、 飛沫和氣溶膠傳播的有利途徑。肺結核(結核分枝桿菌)、麻疹(麻疹病毒)和水痘(水痘-帶狀皰疹病毒)是被世界衛生組織(World Health Organization,WHO)和美國疾病控制與預防中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)所認定的經空氣傳播的疾病，這些病原以微生物氣溶膠(bioaerosol)的方式播散，可以感染超過1 m外的敏感宿主[2]。其他一些呼吸道病原，例如流感病毒、SARS-CoV和2019年至今引起疫情的新冠肺炎病毒(SARS-CoV-2)[3]等在特定條件下，例如密閉空間、通風不良、長時間暴露時，也可能發生機會性氣溶膠傳播，文獻顯示其傳播距離不超過1 m[2,4]，正是在口腔科醫護與患者之間的距離范圍內。所以COVID-19給口腔醫院感染防控提出了新的挑戰。

侵入性操作中的血源性疾病傳播風險也倍受關注。資料證明一次性暴露于陽性患者血液的針刺傷，導致的血源性病毒感染率在HBV可以高達6%～30%，HCV為0%～7%，HIV為0.3%[5-6]。我國人口中乙肝病毒攜帶者比例達7%～8%[7]，HIV每年新增病例也呈上升趨勢，2016 年達到6.442 人/10 萬人口[8]。為維護醫患雙方的健康，必須制定科學的感染控制措施并嚴格培訓與施行。

2 口腔診療中醫院感染的預防與控制措施

口腔診療中醫院感染預防與控制工作的本質，是打破感染鏈的某一個或幾個鏈條，從而有效阻斷病原微生物的傳播[9]。為了達到這個目的，1996年美國CDC提出“標準預防”(standard precautions, SP)和“基于傳染特征的預防”(transmission based precautions, TBP)[10]兩個概念。“標準預防”的含義是默認每一位醫務人員和患者都是潛在的(低風險)傳染源，以此設計感染控制措施并在日常工作中嚴格執行，以期將任何傳播途徑的院內感染風險控制在最低程度。“基于傳染特征的預防”則是當面臨顯著升高的風險，例如患者有明確傳染病史，或者社區出現顯著的流行病疫情時，在標準預防的基礎上根據病原的感染鏈特征，疊加有針對性的防護措施。我國將其稱為“額外預防”(additional precautions, AP)。以下預防措施內容總結自多個CDC[11-12]、WHO[2]和澳大利亞國立衛生和醫學研究委員會(National Health and Medical Research Council, NHMRC)[1]以及中國的相關指南[13]。

2.1 標準預防(SP)

標準預防是針對包括血源性、呼吸道等所有可能傳播途徑而設計的防護措施，并在日常工作中執行，因此具有兩個顯著特點：①不特定性，即它所針對的疾病、病原、攜帶者、宿主和傳播途徑都是不特定的；②最低標準，即它是口腔診療工作中必須達到的最基本的感染防控標準。具體內容主要包括如下：

2.1.1 患者健康申報 初診患者應填寫全身健康申報表并每年更新。醫療機構據此了解患者的傳染性疾病史，疫區旅居史，以及評估患者抵抗力，以保證患者獲得恰當的院內交叉感染防控措施。應建議呼吸道傳染病活躍期患者推遲就診。口腔醫療機構應在一切醫患溝通媒介上宣教，當患者存在發熱和急性呼吸道癥狀時應推遲就診。

2.1.2 患者行為規范 一項針對肺囊性纖維化患者的臨床試驗顯示，患者佩戴醫用外科口罩可以大幅度減少咳嗽導致銅綠假單胞菌(pseudomonas aeruginosa)氣溶膠播散的機會[14]。因此如果發熱或呼吸道癥狀患者必須就診，應提供口罩，候診時要求距他人至少1m，并在咳嗽和噴嚏時遮掩口鼻。醫療機構應為候診患者提供免洗消毒液，衛生紙和垃圾桶，以及洗手設施。

2.1.3 手衛生要求 手衛生是最重要、最有效的單一感染防控措施[15]，所有醫務人員都應掌握并養成習慣。如果手部有明顯污漬，應采用七步洗手法，非接觸式洗手設施，抗菌皂在流水下清洗40～60 s。如果沒有污漬，可用60%～80%醇基搽手液(alcohol-based hand rub, AHR)涂擦消毒。指甲應注意修剪平滑且不可太長，不可佩戴人工指甲和戒指。醫務人員手衛生應遵循“兩前三后”的原則，即接觸患者前、有創操作前，接觸患者血液和體液后、接觸患者周圍物品后，以及醫護人員去除個人防護用品后均應進行手衛生。需要注意的是，戴手套不能代替洗手。尤其應強調醫務人員不可用未洗凈的手觸摸眼、鼻、口和私人物品如移動電話[9]。

2.1.4 醫務人員病休制度 為保護患者，罹患特定傳染病的醫務人員應限制工作范圍或強制休假。例如HBV感染(e抗原陽性)和HIV感染者應限制從事侵入性診療操作；患腹瀉、病毒性呼吸道感染(如流感)、甲型肝炎、金黃色葡萄球菌和A族鏈球菌感染時應避免臨床工作；患帶狀皰疹和唇皰疹時應避免接診免疫缺陷患者，但如果是指端皰疹，應避免接觸病人；肺結核、麻疹、風疹、水痘及腮腺炎等病毒感染，以及百日咳和腦膜炎雙球菌感染在急性期應強制病休[16]。

2.1.5 醫務人員免疫制度 所有臨床工作人員均應檢查是否攜帶HBV或曾接受HBV疫苗接種。有必要者應在臨床工作開始10 d內接受HBV疫苗注射，并監測是否有保護性抗體存在。也強烈建議接種疫苗預防季節性流感，麻疹，腮腺炎，風疹和水痘-帶狀皰疹病毒[17]。

2.1.6 醫務人員個人防護用品 應在風險評估基礎上為醫務人員提供合理的個人防護用品(personal protective equipment，PPE)，培訓正確使用與處置方法。所有PPE在離開工作區域時應該去除。

2.1.6.1 醫用外科口罩 建議每個患者更換，潮濕或污損時即時更換。由于口腔診療操作同時存在液體噴濺和氣溶膠污染風險，因此要求口罩應同時具有較高的細菌和微粒阻擋的能力和防體液滲透的能力。實際工作中，有報道高達82%的醫務人員沒能正確佩戴口罩，需要嚴格糾正[18]。

2.1.6.2 保護性眼罩或面屏 口腔治療過程中醫生和椅旁助手的面部污染嚴重，血液濺入眼結膜導致HCV傳染的病例見諸報道[19]，因此進行有液體噴濺和氣溶膠產生的操作時應使用眼罩或面屏保護。注意選擇有額部及側面防護能力的產品。患者在診療中應予佩戴保護性眼鏡。每次使用后清潔消毒。

2.1.6.3 工作服 應完全覆蓋個人衣物。當預期可能遭遇大量血液和體液污染時建議穿防水隔離服如外科手術衣。標準預防一般不需要全覆蓋的防護服。

2.1.6.4 手套 主要使用乳膠手套和丁腈手套，要求大小合適，需要時能夠包裹和固定工作服袖口。注意戴手套前必須洗手。一個患者一對新手套，不可清洗，一次性使用。一般情況不推薦戴雙層手套，因為效用有限[20]。不推薦含粉手套，因其可能形成微塵氣溶膠導致敏感個體發生過敏反應[21]。

2.1.6.5 帽子與鞋子 從事檢查和治療時應戴一次性工作帽。工作人員應穿腳趾腳背完全覆蓋的，最好能消毒的鞋子。

2.1.7 銳器傷預防 常見銳器包括針具、刀片、車針等。機構管理人員應聽取一線醫務人員建議，選擇不易發生意外銳器傷害的流程與布局設計方案和器材耗材，同時嚴格培訓醫務人員正確傳遞、使用和處置銳器，養成良好的、安全的行為習慣。銳器應棄于標有黃色生物污染物標簽的銳器盒內。發生意外銳器傷時，嚴格遵循《血源性病原體職業接觸防護導則》(GBZ/T213-2008)。

2.1.8 日常氣溶膠污染防范 防范氣溶膠污染應包括減少產生和及時清除[22]。口腔診療前患者含漱0.12%氯己啶1 min，可以顯著減少氣溶膠中的病原微生物含量[23]。超聲治療應在盡量低功率不產生明顯水霧的條件下進行[24]。噴砂應用帶負壓抽吸的膠套包裹噴砂頭，大幅度降低氣霧的產生[25]。高速渦輪手機備洞時提倡用橡皮障隔離患牙[24]，以減少氣溶膠中微生物載量。尤其椅旁大通量強吸非常重要，有報道使用強吸可以在超聲和高速渦輪手機操作時快速清除95%以上的氣溶膠[26]，為此必須配備椅旁助手，并徹底貫徹和強化四手操作規范[27]。密閉空間、通風不良是導致氣溶膠高濃度聚集進而發生機會性傳染的重要因素，因此提倡加強診室和候診區通風，以加速氣溶膠稀釋和清除。有條件的還可以在診室內恰當位置安裝空氣凈化和消毒設備[28]。美國CDC不主張將化學藥物霧化后用于空氣消毒，因為無證據表明有效，而且醛、酚、銨類消毒劑吸入有害[29]。中華人民共和國國家標準GB15982-2012《醫院消毒衛生標準》亦指出不宜常規采用化學噴霧進行空氣消毒。

2.1.9 器械的處理 口腔器械管理嚴格執行《口腔器械消毒滅菌技術操作規范》(中華人民共和國衛生行業標準WS 506-2016)。所有器械一人一用一消毒或/和滅菌，或選擇一次性器械。使用后的器械應進行椅旁預清潔后再轉運至器械處理區。器械處理區應按操作順序至少分成清洗消毒、包裝滅菌和貯存三個空間。口腔器械根據其引發感染風險分為三類，即高度危險性器械、中度危險性器械和低度危險性器械(表 1)。

高低速渦輪手機內部管腔易被唾液或血液污染，應按制造商要求進行內腔的清洗消毒與干燥，同高度危險性器械一樣壓力蒸汽方法滅菌。臨床使用結束后應在口腔外啟動20～30 s以排水清洗管路。推薦使用防回吸手機。

不同原理的超聲器械其工作尖和手柄設計差異很大，應遵循制造商建議進行清潔消毒滅菌和日常保養。

在消毒滅菌過程中應隨時觀察設備運轉參數是否正確，并定期核準，金標準是耐熱芽孢實驗即生物監測，如結果是陽性，應立即停用消毒設備并徹底檢查。如滅菌失敗的器械已經過臨床使用，應盡快召回患者檢查。建議對高度危險性器械建立追溯管理制度(中華人民共和國衛生行業標準WS310.3-2016，醫院消毒供應中心第3部分)[13]。

2.1.10 環境感染控制 診療環境中的各種物表需要及時清潔和消毒[11]。

表 1 口腔器械分類和處理要求

2.1.10.1 臨床接觸面(clinical contact surfaces) 指容易被患者、醫療器械或醫務人員戴手套的手直接污染的物表，如口腔綜合治療臺(以下簡稱“牙椅”)托盤、燈頭、拉手、手機接頭、醫生和助手椅等，可采用屏障防護技術，即貼一次性防污膜，充分覆蓋，并一患一棄。如防污膜完整，更換時清潔即可，無需消毒。無法覆蓋的物表或防污膜破損部位，需用殺菌消毒液如消毒濕巾處理。肉眼可見的血跡和污漬應在消毒前先清除，避免干擾消毒劑效果。印模材混合槍可以濕熱消毒配合防污膜覆蓋。口內X光感光片使用時可以套用一次性使用的薄膜袋，并按制造商建議消毒[30]。

2.1.10.2 保潔表面(housekeeping surfaces) 地板、墻壁和洗手槽等非臨床接觸面，雖然病原濃度一般不高，但如果不及時清除和消毒，長期堆積仍可能引起醫院感染發生，應常規使用洗滌劑和水清潔，必要時消毒。注意洗手槽應保持相對清潔，不可用于漱口及清洗污染器械及物品。污染顯著時先用一次性清潔布或吸水紙清理，再用中等水平消毒劑處理，注意由于毒性原因不建議使用高水平消毒劑[30]。治療區域應清除多余物品以利清潔。零散物品應于抽屜等處妥善存放。保潔員注意做好個人防護。

2.1.11 技工件的消毒 修復體、正畸矯治器及頜位關系記錄等技工件，應該使用中等水平消毒劑處理后再送技工中心。陰模可用碘伏和次氯酸鈉溶液浸泡消毒[31]，或咨詢制造商，應在不影響印模精度的前提下進行消毒處理。修復體或矯正器在提供給患者前應確保已經消毒。臨床與技工中心之間應該制訂消毒與運轉協議。

2.1.12 牙椅水路消毒 牙椅出水要求達到飲用水標準(北京市地方標準《DB11/T 1703-2019口腔綜合治療臺水路消毒技術規范》)，因此有必要定期檢測牙椅出水的微生物含量。牙椅水路在設計上有“開放”和“閉合”系統之分。使用市政自來水供水的稱為“開放”水路系統，這種設計需要密切關注市政自來水的水質通告，如果通告水質不佳應立即停用。使用牙椅附設儲水罐供水稱為“閉合”水路系統。長期使用的牙椅水路管腔內壁會滋生菌斑生物膜(Biofilms)，導致出水中的細菌含量可高達2×105CFU/mL。雖然這些細菌絕大多數是一些致病能力不強的異養微生物，但有報道檢出軍團菌、綠膿桿菌和非結核性分枝桿菌等條件致病菌。由于“閉合”水路系統更容易進行水路消毒處理，因此更值得推薦[32]。建議每日開診前后排水沖洗管路3 min，每個患者治療后再持續排水30 s。注意口腔外科和根管治療中應使用無菌液體如蒸餾水或生理鹽水沖洗術區，不可用牙椅供水。

2.1.13 醫療廢物處理 分類處理，應根據國家及當地行政管理規定執行。

2.2 額外預防(AP)

當院內交叉感染風險顯著增高，僅標準預防措施不足以控制風險時，應額外疊加更嚴格的預防措施。額外預防主要使用于兩種情況：①患者罹患傳染病，且正處于活躍傳染期；②醫療機構面臨疫情威脅，尤其呼吸道傳染病的流行。相對于標準預防，額外預防也有兩個特點：①特定性，即它所針對的疾病(包括新發傳染病)、病原、攜帶者、宿主和傳播途徑都是特定的；②額外預防是對標準預防的進一步加強，表現在更高標準的個人防護和更嚴格的醫患行為規范。

2.2.1 設計具體的額外預防措施前，應先進行感染風險評估[22]評估內容包括：①傳染病是否導致患者首診口腔科。只要傳染病不會導致口腔科癥狀，那么求診患者攜帶病原的概率應與普通民眾相當，甚至更低，因為癥狀明顯的傳染病患者傾向于推遲口腔科治療。②疾病是否存在無癥狀傳染。如果不存在無癥狀傳染，意味著通過嚴格的預檢分診流程可以將有傳染能力的患者排除，此時的口腔科診療防護不需要特意加強。但如果存在高比例的無癥狀傳染，意味著預檢分診和健康申報制度無法杜絕患者攜帶病原的可能，此時口腔科防護措施必須根據疫病社區流行程度相應加強。③傳染病流行狀況。在疫病流行前或小規模傳播階段，無論是醫務人員還是患者，攜帶傳染病原的概率都很低，發生院內交叉感染的風險相對較小。如果疫病進展到社區散發甚至爆發階段，醫務人員和患者在日常生活中被感染的概率升高，相應的院內交叉感染的風險就會隨之增加。④人類對特定疫病感染鏈的了解程度。對于充分了解的傳染病，可以更有把握地制定有針對性的預防措施。但如果是一無所知的新發現疾病，在疫情初期應采取嚴格的預防措施，以避免院內交叉感染爆發。但在疫情后期，隨著對其感染鏈的逐漸深入掌握，可以實行更有針對性的預防措施。

2.2.2 額外預防措施的設計與實施，應針對傳染性病原的感染鏈特征有針對性選用，而非一概而全：①強制預檢分診：檢查就診患者的全身健康，尤其體溫和呼吸系統癥狀，同時要求患者申報疫區旅居史、是否有疑似或確診疫病患者接觸史等，最大程度地將高風險患者排除或推遲到傳染病潛伏期后就診[33]。醫務人員也應該持續每日進行同樣的健康檢查和申報。②無法推遲牙科診療的傳染病患者，應按照感染鏈特征，安排候診和診療[1,34]。例如對于飛沫和接觸傳播的傳染病患者，應使用專門的候診區和診療椅位并指定專用衛生間；對于專性或兼性氣溶膠傳播疾病，必須確保單獨候診和就診，保持房間通風良好，最好是負壓通氣房；機會性氣溶膠傳染病應避免候診區擁擠，確保人與人間隔至少1 m。所有患者在候診區必須佩戴醫用口罩[35]。③合理安排診療秩序。對于有明確傳染病史的患者，應預約就診，確保預留足夠的院內(包括候診區、診療區和衛生間)消毒時間，優選預約一天中的最后一個就診，；如已到達,應優先接診以縮短候診時間。合理引導患者以盡量減少在醫院內的暴露時間和范圍。④醫務人員的個人防護應該根據疾病感染鏈特征相應加強[1-2,11-12,33-34]。接觸傳播時可以在工作服外增加隔離衣，飛沫傳播時必須確保嚴格佩戴醫用外科口罩和眼罩面屏；專性和兼性空氣傳播時必須使用N95或更高標準防護口罩；如果是機會性氣溶膠傳播，最低標準是醫用外科口罩，但執行產生氣溶膠的操作時可戴N95防護口罩。防護口罩應達到中國KN95標準(GB2626-2006)，對應美國NOISH N95標準和歐洲FFP2 EN149標準。但當執行有液體噴濺風險的操作時需要配合使用面屏，或采用防液體噴濺的GB19083-2010標準的防護口罩。注意使用防護口罩時，需要挑選合適的外形和尺碼，并在佩戴完畢后按照制造商建議進行邊緣封閉性測試[35]。⑤朊病毒、氣性壞疽和突發不明原因傳染病的污染物品，應原地化學浸泡消毒，再有針對性地按照不同規范轉運和處理(中華人民共和國衛生行業標準醫療機構消毒技術規范WS/T 367-2012)。

3 總 結

口腔診療中醫患毫無疑問面臨呼吸道和血源性傳染病的醫院感染風險。但同時也要看到，口腔科并非傳染性疾病的主診科室，因此一般不會出現傳染病患者的聚集。只要嚴格遵循合理的、與時俱進的標準預防，必要時實施額外預防，口腔診療感染風險可防控至最低程度。結合目前國內實際情況，感控學者認為當務之急是將患者健康申報制度常規化，增強醫務人員無菌操作觀念，徹底落實四手操作規范，同時加強感染防控行為管理，做好標準預防。