無排卵障礙不孕癥患者自然周期與促排卵周期宮腔內人工授精助孕臨床結局分析

楊潔 鄭文玲 古昕茹

【摘要】 目的 探討無排卵障礙不孕癥患者自然周期與促排卵周期宮腔內人工授精（IUI）助孕對妊娠結局的影響。方法 739例（739個IUI周期）無排卵障礙因素行IUI助孕的不孕不育患者作為研究對象， 根據治療方案不同分為自然周期組（NC組， 223例）和促排卵周期組（516例）。促排卵周期組分別采用克羅米芬[CC（CC組， 62例）]、注射用尿促性素[HMG（HMG組， 80例）]、來曲唑[LE（LE組， 310例）]和LE+HMG（LE+HMG組， 64例 ）進行促排卵。觀察比較五組患者的人絨毛膜促性腺激素（HCG）日直徑≥14 mm卵泡數、HCG日子宮內膜厚度、臨床妊娠率、早期妊娠流產率、多胎妊娠率、卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發生率及感染率。結果 CC組HCG日直徑≥14 mm卵泡數（2.1±0.6）個、LE+HMG組HCG日直徑≥14 mm卵泡數（2.3±0.4）個均多于NC組的（1.1±0.4）個、LE組的（1.3±

0.4）個和HMG組的（1.2±0.4）個， 差異有統計學意義（P<0.05） ;LE組HCG日直徑≥14 mm卵泡數與NC組、HMG組比較差異無統計學意義（P>0.05）;CC組HCG日直徑≥14 mm卵泡數與LE+HMG組比較差異無統計學意義（P>0.05）。CC組HCG日子宮內膜厚度顯著小于 NC 組、HMG 組、LE組及LE+HMG組， 差異有統計學意義（P<0.05）;LE組HCG日子宮內膜厚度小于LE+HMG組， 差異有統計學意義（P<0.05）;LE組與NC組、HMG組HCG日子宮內膜厚度比較差異無統計學意義（P>0.05）。739例患者中78例妊娠， 其中74例單胎， 4例雙胎， 無三胎妊娠;11例早期自然流產或胚胎停育。NC組、CC組、HMG組、LE組、LE+HMG 組臨床妊娠率分別為8.52%（19/223）、8.06%（5/62）、11.25%（9/80）、10.00%（31/310）、21.88%（14/64）;LE+HMG臨床妊娠率高于NC組， 差異有統計學意義（P<0.05）;CC組、HMG組、LE組臨床妊娠率比較差異無統計學意義（P>0.05）。五組早期妊娠流產率因例數少， 未做統計學分析;五組均無OHSS和感染發生。結論 無排卵障礙不孕癥患者行IUI可用自然周期， 若有促排卵指征可選用LE+HMG促排卵， LE+HMG促排卵周期可改善患者的妊娠結局， IUI安全性較高。

【關鍵詞】 無排卵障礙;自然周期;促排卵周期;宮腔內人工授精

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.14.030

IUI是將經過處理的精液用IUI管注入女性子宮腔內而使其獲得妊娠的一種助孕方法， 屬于一種臨床上的新型輔助生殖技術， 這種操作不僅簡單易行， 且費用較為低廉[1]。IUI在臨床上應用較為廣泛， 是對不孕不育患者進行治療的一種常用助孕手段， 雖然這種手術的成功率僅在10%～20%左右， 但臨床上認為可對患者進行多個周期的連續治療， 這樣能夠提高妊娠率， 具有較高的應用安全性[2]。而根據患者是否需要應用助孕藥物將其分為自然周期和促排卵周期[3]。自然周期是在女性的正常排卵周期內對其進行IUI， 而促排卵周期則是根據患者有促排卵指征應用相應的促排卵藥物， 使女性排出卵子， 在這個周期內對其進行IUI[4]。而無排卵障礙不孕癥患者促排卵后行IUI是否能夠有效增加妊娠率還并未獲得確切的研究[5]， 但相關研究人員認為應用促排卵藥物有可能會導致不孕不育患者在受精完成后自然流產率增高， 這也受到了相關醫務人員的關注[6]。本文將2016年1月1日～2019年12月

31日廣東省茂名市人民醫院生殖醫學中心739例無排卵障礙因素行IUI助孕的不孕不育患者作為研究對象， 探討自然周期及促排卵周期IUI助孕對妊娠結局的影響， 現總結如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1月1日～2019年12月31日廣東省茂名市人民醫院生殖醫學中心739例（739個

IUI周期）無排卵障礙因素行IUI助孕的不孕不育患者作為研究對象， CC+HMG僅7例， 因例數太少， 未納入本項統計分析?；颊吣挲g22～44歲， 平均年齡（31.6±3.7）歲;不孕年限1～14年， 平均不孕年限（3.3±3.6）年;原發不孕395例， 繼發不孕344例。不孕原因：男方因素（少弱畸形精子癥、精液液化不良、性功能障礙）405例， 女方因素（盆腔及輸卵管炎癥、子宮內膜異位癥等）95例， 雙方因素192例， 不明原因不孕47例。納入標準：已婚夫婦正常性生活1年或1年以上未避孕未孕， 非排卵障礙因素， 女方近兩年來子宮輸卵管造影或腹腔鏡證實至少一側輸卵管通暢。所有患者均簽署知情同意書， 并獲本院生殖醫學倫理委員會批準。按是否促排卵治療和促排卵方案分為NC組（223例）和促排卵周期組（516例）。促排卵周期組根據促排卵藥物不同分為CC組（62例）、HMG組（80例）、LE組（310例）和LE+HMG組（64例）。

1. 2 方法

1. 2. 1 治療方法 NC組：周期第10天起， B超監測卵泡發育， 至優勢卵泡直徑達 14 mm 時開始監測尿黃體生成素（LH）峰， 出現LH 峰當日抽血測LH、雌二醇及孕酮（P）， HCG 8000 U， 注射HCG后24～48 h左右行 IUI。促排卵周期組：①LE 組：月經第3天起服用 LE（商品名：芙瑞， 江蘇恒瑞醫藥股份有限公司） 2.5 mg/d或5 mg /d， 共服用5 d;②CC組：月經第3天起服用 CC （別名：枸櫞酸氯米芬， 塞浦路斯高特制藥廠） 50 mg /d或 100 mg /d， 共服用5 d;③HMG組、LE+HMG組：均采用低劑量或低劑量漸增法， 月經第10天開始， 上述NC、LE組卵泡發育不佳時， 予37.5～75.0 U啟動， 據卵泡發育情況調整用藥劑量， 藥物為HMG[注射用尿促性素（商品名：樂寶得）， 麗珠集團麗珠制藥廠]。若出現3個或以上直徑≥14 mm的卵泡取消IUI周期。各組B超及尿 LH峰監測同 NC組， 出現 LH 峰者或未出現LH峰者在最大卵泡直徑發育至 18～20 mm 時當日抽血測LH、雌二醇及P， HCG 8000 U， 注射HCG后24～48 h左右行 IUI。黃體支持： 排卵后開始口服地屈孕酮10 mg， 2次/d， 或口服黃體酮膠囊（商品名：益瑪欣）150 mg， 2次/d， 連用14 d， 若妊娠則繼續用藥， 否則停藥。

1. 2. 2 精液處理方法 根據精液情況采用密度梯度離心法處理精液。

1. 2. 3 IUI 采用一次性IUI管緩慢置入處理后的精液， 予0.3 ml緩慢注射至宮頸內口上方約1 cm處， 取出授精管后患者抬高臀部臥床休息10～15 min。

1. 2. 4 妊娠確定 IUI后14 d查尿HCG 或血人絨毛膜促性腺激素 β 亞單位（β- HCG）以確定是否妊娠， IUI后4～5周陰道B超見宮內孕囊為臨床妊娠， 所有患者IUI后均按時隨訪。

1. 3 觀察指標 觀察比較五組患者卵泡和子宮內膜超聲指標及臨床結局， 主要包括HCG日直徑≥14 mm卵泡數、HCG日子宮內膜厚度、臨床妊娠率、早期妊娠流產率、多胎妊娠率、OHSS發生率及感染率。

1. 4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

CC組、LE+HMG組HCG日直徑≥14 mm卵泡數均多于NC組、LE組和HMG組， 差異有統計學意義（P<0.05）;LE組HCG日直徑≥14 mm卵泡數與NC組、HMG組比較差異無統計學意義（P>0.05）;CC組HCG日直徑≥14 mm卵泡數與LE+HMG組比較差異無統計學意義（P>0.05）。CC組HCG日子宮內膜厚度顯著小于 NC 組、HMG 組、LE組及LE+HMG組， 差異有統計學意義（P<0.05）;LE組HCG日子宮內膜厚度小于LE+HMG組， 差異有統計學意義（P<0.05）;LE組與NC組、HMG組HCG日子宮內膜厚度比較差異無統計學意義（P>0.05）。739例患者中78例妊娠， 其中74例單胎， 4例雙胎， 無三胎妊娠;11例早期自然流產或胚胎停育。LE+HMG臨床妊娠率高于NC組， 差異有統計學意義（P<0.05）;CC組、HMG組、LE組臨床妊娠率比較差異無統計學意義（P>0.05）。五組早期妊娠流產率因例數少， 未做統計學分析;五組均無OHSS和感染發生。見表1。

3 討論

隨著近年來環境污染的不斷加重不孕不育， 在臨床上的不孕癥發生率有逐年升高的趨勢， 在現代臨床研究中統計發現育齡期女性中的不孕癥發病率為10%～15%， 所以輔助生殖技術的發展對于不孕不育女性來說極為重要[7]。IUI在應用時方法簡單， 但成功率較低， 所以臨床上認為需要對其進行多周期的應用， 這樣才能保證IUI的成功率[8]。

本次研究結果顯示， LE+HMG組臨床妊娠率高于NC組， 差異有統計學意義（P<0.05）。LE是第三代芳香化酶抑制劑， 其療效確切、安全、方便， 適合各級醫療機構使用， 2019年促排卵藥物專家共識中新增LE為多囊卵巢綜合征（PCOS）的一線促排卵藥物， 其作用機理是通過抑制雌激素生物合成， 阻斷雄烯二酮及睪酮向雌激素的轉化， 降低體內雌二醇水平， 反饋性刺激體內卵泡刺激素釋放， 促進卵泡發育和排卵。LE用于促排卵治療優點是無類似于CC的抗雌激素作用， 促排卵效果好， 對宮頸黏液、子宮內膜、其他性激素水平等影響小， 本次研究結果顯示， CC組HCG日子宮內膜厚度顯著小于 NC 組、HMG 組、LE組及LE+HMG組， 差異有統計學意義（P<0.05）;雖優勢卵泡數多， 但最終臨床妊娠率不高。LE代謝快， 半衰期僅45 h， 不良反應少且程度輕。本次研究中， 單純應用LE促排卵， 會出現卵泡成熟時雌激素水平偏低或內膜偏薄的情況。有學者研究認為LE 1～5 mg/d的劑量可抑制雌激素水平的97%～99%， 對酶的抑制程度可達99%以上[9]。臨床予LE促排卵過程中在卵泡直徑達10～12 mm時加用小劑量HMG， 有促進雌二醇生成及改善內膜厚度的作用， 有利于改善臨床結局。LE+HMG組較NC組臨床妊娠率高的另一因素是優勢卵泡數增多， 有學者認為促排卵治療增加卵泡數量， 排卵數目增加， 增加了精卵結合機會， 從而提高臨床妊娠率。

綜上所述， 無排卵障礙不孕癥患者行IUI可用自然周期， 若有促排卵指征可選用LE+HMG促排卵， LE+HMG促排卵周期可改善患者的妊娠結局， IUI安全性較高。

參考文獻

[1] 劉高偉. 復方玄駒膠囊對子宮內膜薄型不孕癥患者促排卵周期卵巢血流及子宮內膜厚度的影響. 現代中西醫結合雜志， 2019， 28（32）：3572-3575， 3604.

[2] 易建華. 促排卵周期宮腔內人工授精中應用地屈孕酮行黃體支持對妊娠結局的影響. 中國現代醫藥雜志， 2019， 21（8）：56-58.

[3] 王瑞霞， 張晉峰， 張淑芬. 調經助孕膠囊對促排卵周期小鼠子宮內膜αvβ3、MMP9及TIMP1表達的影響. 山西中醫學院學報， 2019， 20（2）：86-89.

[4] 徐仰英， 王海燕， 喬杰， 等. 促排卵對不同病因患者宮腔內人工授精妊娠結局的影響. 中國優生與遺傳雜志， 2013， 21（11）：94-96.

[5] 衛小靜， 彭愛萍， 武亞萍， 等. 自然周期與促排卵周期及授精次數對宮腔內夫精人工授精臨床結局的影響. 中國優生與遺傳雜志， 2019， 27（1）：91-94.

[6] 吳榮， 吳歡， 王超， 等. 不同體質量指數女性自然周期和促排卵周期供精人工授精的妊娠結局比較. 國際生殖健康/計劃生育雜志， 2019， 38（1）：26-29.

[7] 邢慧琴， 李艷梅， 孔慶萍， 等. 宮腔內夫精人工授精不孕患者自然周期與促排卵周期臨床妊娠結局分析. 山西醫藥雜志， 2018， 47（23）：2848-2849.

[8] 陳潔， 張寧芝. 自然周期和促排卵周期對宮腔內人工授精結局影響. 中國優生與遺傳雜志， 2018， 26（10）：116-117， 106.

[9] Mitwally MF， Casper RF， Diamond MP. The role of aromatase inhibitors in ameliorating deleterious effects of ovarian stimulation on outcome of infertility treatment. Reprod Biol Endocrinol， 2005， 4（3）：54.

[收稿日期：2020-02-12]