偏頭痛患者采用TCD發(fā)泡試驗(yàn)篩查卵圓孔未閉的價(jià)值及封堵PFO后的療效分析

劉峰 葉鉅亨 賀俊波 劉華東 吳美善 林耀望 熊瑋

【摘要】 目的 分析偏頭痛患者采用經(jīng)顱多普勒（TCD）發(fā)泡試驗(yàn)篩查卵圓孔未閉（PFO）的價(jià)值以及封堵PFO后的療效。方法 選取100例偏頭痛患者作為觀察組， 另選同期100例體檢健康者作為對(duì)照組， 兩組均給予TCD發(fā)泡試驗(yàn)， 觀察組行食道超聲心電圖（TEE）檢查、頭部CT檢查確診， 對(duì)確診為PFO且愿意接受封堵治療的患者行經(jīng)皮穿刺介入封堵治療。比較兩組TCD發(fā)泡試驗(yàn)結(jié)果;分析觀察組確診PFO合伴偏頭痛患者封堵PFO的治療結(jié)果;比較行封堵PFO患者手術(shù)前后視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。

結(jié)果 觀察組中， 49例（49.00%）TCD發(fā)泡試驗(yàn)顯示心臟存在右向左分流， 經(jīng)TEE檢查證實(shí)存在PFO;對(duì)照組中， 6例（6.00%）存在PFO， 均為小量分流。觀察組PFO發(fā)生率高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組確診的49例PFO合伴偏頭痛患者中， 30例接受了介入封堵治療， 包括19例先兆偏頭痛（MA）、11例非先兆偏頭痛（MO）， 手術(shù)均成功。其中20例患者術(shù)后偏頭痛癥狀消失;8例明顯改善;術(shù)后隨訪3個(gè)月， 2例患者行TCD發(fā)泡試驗(yàn)仍伴有右向左分流， 臨床癥狀有所減輕， 其中1例只是在Valsalva動(dòng)作后出現(xiàn)癥狀， 1例患者術(shù)前后均為Ⅳ級(jí)， 所有患者行頭部CT復(fù)查， 未見(jiàn)梗死病灶。行封堵PFO的30例患者術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 TCD發(fā)泡試驗(yàn)在偏頭痛患者PFO的篩查中有非常重要的診斷價(jià)值， 對(duì)PFO合并偏頭痛患者的治療中選擇PFO封堵治療， 可明顯改善患者的臨床癥狀。

【關(guān)鍵詞】 TCD發(fā)泡試驗(yàn);偏頭痛;卵圓孔未閉;封堵卵圓孔未閉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.14.020

偏頭痛是一種常見(jiàn)的反復(fù)發(fā)作的頭部疾患， 表現(xiàn)為一側(cè)或者兩側(cè)搏動(dòng)性的劇烈頭痛， 多發(fā)于偏側(cè)頭部， 伴有惡心、嘔吐、怕光、怕聲等癥狀， 被臨床定義為慢性神經(jīng)血管性疾病。此病多起病于青春期， 到中青年可達(dá)到高峰， 發(fā)作頻繁， 癥狀也比較劇烈， 女性多于男性， 此病有一定的遺傳性， 在抑郁癥、焦慮癥、癲癇、哮喘以及其他遺傳性疾病中， 偏頭痛也較為常見(jiàn)。有相當(dāng)多的研究表明， 偏頭痛與PFO之間存在較為密切的關(guān)系， 偏頭痛患者的PFO是健康人群的2倍以上[1]。

TCD發(fā)泡試驗(yàn)是篩查PFO最有效、最準(zhǔn)確的檢測(cè)手段， 經(jīng)皮穿刺介入封堵術(shù)是治療偏頭痛伴PFO的有效治療手段[2]。本文就TCD發(fā)泡試驗(yàn)對(duì)偏頭痛患者篩查PFO的診斷價(jià)值以及經(jīng)皮穿刺介入封堵術(shù)治療偏頭痛伴PFO的臨床效果進(jìn)行研究， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2019年12月在本院治療的100例偏頭痛患者作為觀察組， 同期100例體檢健康者作為對(duì)照組。觀察組：男35例， 女65例;年齡19～55歲， 平均年齡（34.52±7.57）歲。對(duì)照組：男34例， 女66例;年齡20～56歲， 平均年齡（34.57±

5.62）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對(duì)象對(duì)本次研究知情， 且簽署知情同意書;年齡20～60歲;本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn);觀察組患者均符合偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)PFO封堵術(shù)有禁忌證者;妊娠期以及哺乳期者;合并神經(jīng)變性疾病者;感染性疾病者;心血管疾病者;存在嚴(yán)重精神障礙者。

1. 2 方法

1. 2. 1 TCD發(fā)泡試驗(yàn) 兩組研究對(duì)象仰臥于床上， 建立肘靜脈通路， 接連三通管， 一端連接裝滿10 ml鹽水注射器。安裝栓子監(jiān)測(cè)設(shè)備， 采用單通道或者雙通道單身度， 監(jiān)測(cè)兩側(cè)大腦中動(dòng)脈， 深度設(shè)置為50～60 mm。取2支10 ml注射器， 一支為9 ml水， 另一支為1 ml空氣， 用三通管將這兩支注射器連接， 重復(fù)推注10次， 讓鹽水和空氣充分混合， 再將鹽水和氣泡混合于一支注射器中。將混合后的激活鹽水彈丸式注射（2～3 s內(nèi)）。對(duì)陰性患者再次采用混合后的氣水混合物彈丸式推注5 s行Valsalva動(dòng)作， 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)微泡信號(hào)。陽(yáng)性結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)采用1999年威尼斯會(huì)議推薦標(biāo)準(zhǔn)， 10 s出現(xiàn)微氣泡信號(hào)（MB）作為診斷標(biāo)準(zhǔn)， 微氣泡數(shù)量分級(jí)：Ⅰ級(jí)：無(wú)MB（陰性結(jié)果）;Ⅱ級(jí)：1～10個(gè)MB;Ⅲ級(jí)：>10個(gè)MB但未形成雨簾;Ⅳ：形成雨簾。觀察組陽(yáng)性患者行TEE檢查、頭部CT檢查確診。

1. 2. 2 TCD聯(lián)合經(jīng)胸心臟超聲心動(dòng)圖（TTE）聲學(xué)造影? ? 患者于術(shù)后3個(gè)月行TCD發(fā)泡試驗(yàn)、TTE檢查。TCD方法同上， 同時(shí)將TTE探頭放置心尖部獲取四腔心圖像， 完成TCD發(fā)泡試驗(yàn)， 觀察左心系統(tǒng)及大腦中動(dòng)脈是否有微氣泡信號(hào)。

1. 2. 3 封堵PFO方法 對(duì)觀察組中確診為PFO且愿意接受封堵治療的患者行經(jīng)皮穿刺介入封堵治療。選取北京華醫(yī)圣杰公司出產(chǎn)的輸送長(zhǎng)鞘以及PFO封堵器， 于股靜脈穿刺后送6F右心導(dǎo)管及導(dǎo)引鋼絲于右心房， 將導(dǎo)絲及導(dǎo)管從卵圓孔插入送入左心房及左上肺靜脈， 更換加硬導(dǎo)絲后， 將輸送長(zhǎng)鞘自下腔靜脈、右心房、未閉卵圓孔到左心房， 送PFO封堵器進(jìn)行封堵治療， 用胸部超聲確定封堵器位置是否良好、穩(wěn)固， 如未影響心臟瓣膜功能， 釋放封堵器， 術(shù)后給予口服阿司匹林及氯吡格雷， 阿司匹林100 mg/d， 氯吡格雷75 mg/d， 持續(xù)口服6 d。對(duì)行封堵術(shù)的患者于術(shù)后1、3個(gè)月行TCD發(fā)泡試驗(yàn)、TTE、頭部CT檢查。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組TCD發(fā)泡試驗(yàn)結(jié)果;分析觀察組確診PFO合伴偏頭痛患者封堵PFO的治療結(jié)果;比較行封堵PFO患者手術(shù)前后VAS評(píng)分。

1. 4 判定標(biāo)準(zhǔn) 采用VAS對(duì)接受介入封堵手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分， 無(wú)痛：0分;輕度疼痛：1～3分;中度疼痛4～6分;重度疼痛：7～10分[3]。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組TCD發(fā)泡試驗(yàn)結(jié)果比較 觀察組中， 49例（49.00%）TCD發(fā)泡試驗(yàn)顯示心臟存在右向左分流， 經(jīng)TEE檢查證實(shí)存在PFO;對(duì)照組中， 6例（6.00%）存在PFO， 均為小量分流。觀察組PFO發(fā)生率高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 觀察組確診PFO合伴偏頭痛患者封堵PFO的治療結(jié)果 觀察組確診的49例PFO合伴偏頭痛患者中， 30例接受了介入封堵治療， 包括19例MA、11例MO， 手術(shù)均成功。其中20例患者術(shù)后偏頭痛癥狀消失;

8例明顯改善;術(shù)后隨訪3個(gè)月， 2例患者行TCD發(fā)泡試驗(yàn)仍伴有右向左分流， 臨床癥狀有所減輕， 其中1例只是在Valsalva動(dòng)作后出現(xiàn)癥狀， 1例患者術(shù)前后均為Ⅳ級(jí)， 所有患者行頭部CT復(fù)查， 未見(jiàn)梗死病灶。

2. 3 行封堵PFO患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 行封堵PFO的30例患者術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作的搏動(dòng)性頭痛， 是一種常見(jiàn)的慢性病， 多于年少起病。大量文獻(xiàn)報(bào)道， 偏頭痛的發(fā)生與PFO有關(guān)， 通過(guò)對(duì)右左分流疾病以及偏頭痛的研究， 發(fā)現(xiàn)右向左分流的患者發(fā)生先兆偏頭痛的幾率比普通人高出好幾倍[4]。

臨床研究認(rèn)為對(duì)于診斷PFO的最佳方法為TEE， 但是此方法需行食管插管， 患者接受度不高， 且TEE無(wú)法正常完成Valsalva動(dòng)作， 降低了陽(yáng)性率[5]。TCD發(fā)泡試驗(yàn)具有無(wú)創(chuàng)、安全、方便等優(yōu)點(diǎn)， 不受體位影響， 得到了臨床肯定[6]。本研究采用TCD發(fā)泡試驗(yàn)， 觀察組中有49例患者存在PFO， 對(duì)照組中有6例。介入封堵術(shù)是臨床治療PFO的最佳治療方法， 可顯著緩解患者的臨床癥狀， 有些患者的偏頭痛癥狀會(huì)完全消失[7]。本研究結(jié)果顯示， 49例PFO合并偏頭痛患者中， 30例接受了介入封堵術(shù)， 其中20例患者術(shù)后偏頭痛癥狀消失， 8例顯著改善， 患者的VAS評(píng)分也有所降低， 提示PFO合并偏頭痛患者可通過(guò)介入封堵術(shù)取得不錯(cuò)的治療效果， 所有患者通過(guò)CT復(fù)查， 未發(fā)現(xiàn)新病灶以及梗死， 進(jìn)一步證實(shí)對(duì)偏頭痛伴PFO患者采用介入封堵術(shù)治療， 可明顯緩解患者的頭疼癥狀[8]。

綜上所述， TCD發(fā)泡試驗(yàn)應(yīng)用在PFO的篩查中， 具有方便、無(wú)創(chuàng)、安全等優(yōu)勢(shì)， 介入封堵術(shù)治療PFO可顯著治愈和緩解患者的臨床癥狀。

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[收稿日期：2020-03-09]