中藥外洗聯合介入治療與高壓氧對糖尿病足患者的臨床療效

張麗曉，武雪亮，王立坤，李 蕾，戴守方，王瑞鋒，陳 麗

（1.河北醫科大學附屬邢臺市人民醫院，河北 邢臺054001； 2.河北北方學院附屬第一醫院血管外科，河北 張家口075000）

糖尿病足是常見的嚴重糖尿病并發癥之一，主要是因糖尿病引發的神經病變與末梢血管病變所致，近年來隨著糖尿病患病人群不斷增多，該疾病發生率也持續升高，嚴重危害患者生活質量，也是導致患者截肢與死亡的常見原因［1］。研究表明，治療糖尿病足的關鍵在于改善下肢血供與血液流變學，若血供問題能得到有效好轉，則創面可明顯改善［2］。

目前，臨床治療糖尿病足主要采取控制血糖、清創、抗感染等手段，但整體療效欠佳，截肢率較高；介入治療可起到再通血管、改善血運的作用，但隨著術后時間延長，仍存在潰瘍愈合緩慢、復發等問題［3］；高壓氧治療能促進下肢血供的改善，目前被廣泛用于包括糖尿病足在內缺血缺氧性疾病的治療中［4］；中藥外洗屬于中醫外治范疇，將其用于糖尿病足時可起到改善局部血運、消腫止痛、促進組織再生的功效。本研究考察中藥外洗聯合介入治療與高壓氧對糖尿病足患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015 年2 月至2017 年4 月收治于河北醫科大學附屬邢臺市人民醫院的112 例糖尿病足患者，按照入院順序編號，電腦自動搖出數字，若數值在編號范圍內則選入，若超出編號則跳過，直至搖出112 例，再將其按照搖出順序重新編號，奇數位為觀察組，偶數位為對照組，每組56 例。其中，觀察組男32 例，女24 例；年齡48～77歲，平均年齡（65.2±7.2） 歲；糖尿病病程6～25 年，平均病程（13.4±2.8） 年；Wagner 分級Ⅰ級12 例，Ⅱ級26例，Ⅲ級18 例，而對照組男35 例，女21 例；年齡49～75歲，平均年齡（64.7±6.8） 歲；糖尿病病程5～27 年，平均病程（12.8±3.3） 年；Wagner 分級Ⅰ級15 例，Ⅱ級25例，Ⅲ級16 例。2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷分級標準 糖尿病足診斷符合國際血管聯盟中國分會糖尿病足專業委員會制定的《糖尿病足診治指南》［5］標準，包括糖尿病，足部組織營養障礙，發生潰瘍或壞疽，并伴一定程度的下肢神經和（或） 血管病變。DF 分級依據Wagner 分級［6］，包括（1） 0 級，有足潰瘍危險，但無開放性病灶；（2） Ⅰ級，發生潰瘍，但無感染；（3） Ⅱ級，潰瘍感染病灶較深，多伴軟組織炎，但未發生膿腫或骨感染；（4） Ⅲ級，發生深度感染，并伴膿腫或骨組織病變；（5） Ⅳ級，出現骨質缺損，可伴部分趾、足壞疽；（6） Ⅴ級，足大部壞疽或全部壞疽。

1.3 納入、排除標準

1.3.1 納入標準 （1） 符合糖尿病足診斷標準；（2）Wagner 分級Ⅰ～Ⅲ級；（3） 無介入治療禁忌癥、無高壓氧治療禁忌癥；（4） 患者知曉研究內容，自愿簽署知情同意書；（5） 滿足所有選項。

1.3.2 排除標準 （1） 重癥感染、嚴重創傷；（2） 近3個月內并發其他糖尿病并發癥，或發生可導致外周血管病變的其他疾病；（3） 心肺肝腎功能不全；（4） 凝血功能異常；（5） 近期吸毒、酗酒。（6） 具備1 項或多項者（至少具備1 項）。

1.4 治療手段 2 組患者均給予基礎治療，包括控制血糖、血脂、血壓，營養神經，抗炎，殺菌等。在此基礎上，觀察組給予介入治療聯合高壓氧；觀察組在對照組基礎上加用中藥外洗，組方金銀花、黃連、白芷、菊花、當歸、紅花各10 g，五靈脂、甘草各15 g，乳香、沒藥各25 g，水煎取藥液，放于木桶內，控制水溫45 ℃，將患足浸泡在藥液中，時間控制在30～60 min，擦洗皮膚以使藥液充分吸收，早晚各1 次。2 組均治療1 個月。

1.4.1 介入治療 先行CT 血管造影檢查，了解雙下肢動脈病變數量和程度，采用Seldinger 技術進行股動脈穿刺，若血管狹窄＞50%，行血管內球囊成形術（PTA） 或支架植入術；若下肢節段性狹窄（直徑2～4 cm），行PTA；若血管狹窄嚴重或血管閉塞，行支架植入術。術后常規給予抗凝、抗感染、控制血糖等對癥治療。

1.4.2 高壓氧 勻速升壓20 min，使艙內壓升至0.2 MPa，穩壓后戴面罩吸氧30 min，休息5 min，繼續戴面罩吸氧30 min，勻速減壓20 min，艙內壓降至常壓后出艙，每天1次，10 次為1 個療程，連續3 個療程。

1.5 療效評定 參考文獻［7-8］ 報道的方法。（1） 顯效，創面愈合率≥60% 但＜100%，創面滲出液顯著減少，新生肉芽組織、上皮組織生長良好；（2） 好轉，創面愈合率≥20%但＜60%，創面滲出液有所減少，可見新生肉芽組織、上皮組織；（3） 無效，創面愈合率＜20%，創面滲出液無明顯減少，肉芽組織生長不良。總有效率＝ ［（顯效例數+有效例數） ／總例數］ ×100%。

1.6 指標檢測 （1） 炎癥因子，于治療前后清晨抽取空腹靜脈血各5 mL，3 000 r／min 離心10 min，取上清液，低溫保存待測，采用全自動免疫和生化分析儀（瑞士羅氏公司） 檢測血清超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α （TNF-α）、白介素-6 （IL-6） 水平；（2） 足部血流指標，于治療前后采用LOGIQ7 彩色多普勒診斷儀（美國GE 公司） 足背動脈內徑、足背動脈血流速度；（3） 生活質量，于治療前、隨訪6 個月時采用36 項簡明健康調查問卷（SF-36） 量表［9］對患者生活質量進行評估，包括生理功能、軀體疼痛、情感職能、生理職能、總體健康、活力、精神健康、社會功能8 個維度，共36 個條目，每個維度滿分100 分，得分越高，生活質量越高；（4） 復發率，隨訪6 個月統計復發情況（血管造影檢查顯示動脈再狹窄或閉塞，即為復發）。

1.7 統計學分析 通過SPSS 21.0 軟件進行處理，計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組臨床療效比較［例（%）， n＝56］

2.2 炎癥因子 治療后，2 組hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 2 組炎癥因子比較（， n＝56）

表2 2 組炎癥因子比較（， n＝56）

注：與同組治療前比較，?P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

2.3 足部血流指標 治療后，2 組足背動脈內徑、足背動脈血流速度升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2 組足部血流指標比較（， n＝56）

表3 2 組足部血流指標比較（， n＝56）

注：與同組治療前比較，?P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

2.4 SF-36 評分 隨訪6 個月，2 組生理功能、軀體疼痛、情感職能、生理職能評分升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 2 組SF-36 評分比較（， n＝56，分）

表4 2 組SF-36 評分比較（， n＝56，分）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

2.5 復發率 隨訪6 個月，觀察組、對照組分別復發1、7例，前者復發率 （1.79%） 低于后 者（12.50%） （P＜0.05）。

3 討論

糖尿病是常見的慢性代謝性疾病，隨著病程進展可引發一系列微血管病變，并累及全身組織器官，進一步導致糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病足等，是患者致殘致死的重要原因。糖尿病足作為常見的微血管病變之一，其發生機制為長期高血糖狀態導致下肢動脈硬化，引發血管狹窄，使足部血液供應減少，引起組織缺血缺氧，進而對下肢神經、血管、皮膚造成損傷，嚴重者可損傷骨骼，引起患足進行性壞死，最終不得不截肢。研究表明，及早有效地控制血糖、改善下肢血液循環，可有助于阻止或延緩糖尿病足發生發展，減少其引起的致殘或致死［10］。

介入治療能有效重建下肢血供，起效快，癥狀緩解明顯；高壓氧是在密閉的高壓艙內讓患者呼吸純氧，可有效提高機體內血氧分壓與組織氧分壓、血氧彌散率與彌散半徑，促使機體內缺血缺氧狀態得以改善，幫助建立側支血供，修復受損神經，抑制血小板聚集，減少紅細胞生成，加快血流速度［11］。研究表明，當人體組織處于高氧狀態時，可抑制細菌生長，減少毒素生成，加快組織修復，促進傷口愈合［12］。劉濟寧等［13］采用高壓氧治療糖尿病足，可有效促進患者血液流變學指標改善，患側肢體周圍神經傳導速度顯著提高，從而促進潰瘍愈合。

IL-6、CRP、TNF-α 均為炎癥反應的重要指標，其中IL-6 作為重要的炎癥促炎因子，在糖尿病足炎癥急性期發揮著重要的促炎作用；TNF-α 作為糖尿病足重要炎癥遞質，過量時可促進其他多種炎性因子形成，進而介導糖尿病足局部炎癥反應；CRP 水平與糖尿病足感染嚴重程度呈正相關［14］。糖尿病下肢動脈病變的主要病理改變是動脈粥狀硬化，而血管內膜損傷是動脈粥狀硬化發病的主要機制。研究表明，糖尿病患者大多存在內皮功能損傷、凝血功能亢進，血液處于高黏高聚狀態，微血管血流減緩，進而造成神經組織缺血缺氧，導致病情加重［15］。中藥外洗時，藥液在熱力作用下可擴張血管，進而改善局部血液循環及微循環，對緩解糖尿病足臨床癥狀具有顯著療效。

糖尿病足屬中醫“脈痹” “脫疽” “壞疽” 等范疇，多為本虛標實之證，本虛主要為氣虛、陽虛、陰虛，標實多為濕熱內生、瘀血內阻，發病機制主要為肝腎虧虛、消渴日久，并以足部刺痛與灼痛為主要癥狀表現，治療以清熱養陰、活血化瘀、通絡止痛為主。中藥外洗通過借助藥力與熱力的作用，可有效活血祛瘀、通絡止痛，本研究所用該方由多味中藥組成，其中金銀花、菊花、白芷、紅花、甘草具有清熱鎮痛、活血祛瘀功效，乳香、沒藥、黃連、當歸、五靈脂具有通經活絡、止痛生肌功效，諸藥合用，共奏清熱解毒、活血祛瘀、舒筋通絡、止痛生肌等功效。研究發現，觀察組總有效率高于對照組，血清hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平降低，足背動脈內徑、足背動脈血流速度更高，表明中藥外洗聯合介入治療與高壓氧對糖尿病足能有效改善患者機體內炎癥反應，促進局部血液循環改善，其原因可能與湯藥與患者皮膚直接接觸，使藥效直達病所，發揮疏通經絡、和暢氣血的功效有關。另外，觀察組在生理功能、軀體疼痛、情感職能、生理職能改善方面顯著優于對照組，生活質量明顯提高，復發率明顯降低。

綜上所述，中藥外洗聯合介入治療與高壓氧對糖尿病足患者臨床療效顯著，可改善患肢周圍血液循環，緩解炎癥反應，提高生活質量，降低復發率。