經(jīng)口入路輔助中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺癌的效果

董漢華，呂晶

(鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院 甲狀腺外科，河南 鄭州 450000)

甲狀腺癌是臨床常見腫瘤類型，約占全身惡性腫瘤的1%，且多伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需清掃淋巴結(jié)，減少復(fù)發(fā)，改善患者生命質(zhì)量[1]。經(jīng)胸乳入路甲狀腺切除術(shù)能有效切除甲狀腺，效果顯著，是治療甲狀腺癌的首選入路，但由于鎖骨與胸骨柄會遮擋一定視野與操作空間，清掃淋巴結(jié)時存在盲區(qū)，應(yīng)進一步完全清掃淋巴結(jié)。經(jīng)口入路輔助中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的操作視角為自頭側(cè)至腳側(cè)，可有效避免經(jīng)胸乳入路的胸骨與鎖骨操作盲區(qū)，更大程度清掃淋巴結(jié)，減少復(fù)發(fā)情況，有助于改善術(shù)后生活質(zhì)量[2]。本研究選取68例甲狀腺癌患者，旨在探討經(jīng)口入路輔助中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院2017年12月至2018年12月收治的68例甲狀腺癌患者，按照隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，各34例。對照組男17例，女17例；年齡22～61歲，平均(39.68±8.62)歲；腫瘤直徑0.52～1.89 cm，平均(1.15±0.27)cm；患側(cè)：左側(cè)20例，右側(cè)14例。觀察組男18例，女16例；年齡23～62歲，平均(41.25±8.18)歲；腫瘤直徑0.56～1.92 cm，平均(1.21±0.28)cm；患側(cè)：左側(cè)19例，右側(cè)15例。兩組基線資料(性別、年齡、腫瘤直徑、患側(cè))比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①經(jīng)超聲等影像學或細針穿刺病理學等檢查確診為甲狀腺癌；②單發(fā)腫瘤；③簽署知情同意書。(2)排除標準：①腫瘤侵犯食管或氣管；②頸部或前胸手術(shù)史；③中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃禁忌證。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 接受經(jīng)胸乳入路甲狀腺切除術(shù)，行氣管插管全麻，頭孢硫咪加入100 mL生理鹽水中于術(shù)前0.5 h靜脈滴注，取仰臥位并墊高肩膀，于雙乳頭中間做切口(約1 cm)，并切開深筋膜表面，鈍性分離深、淺筋膜，上至鎖骨下緣，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣，置入10 mm Trocar腹腔鏡，注入CO2，保證氣腹壓為8 mm Hg，并于雙側(cè)乳暈處做切口(0.5 cm)，向上穿刺置入5 mm Trocar，采用直徑為5 mm的超聲刀于頸闊肌深面進行分離，上側(cè)至甲狀軟骨下緣，雙側(cè)至暴露胸鎖乳突肌；經(jīng)胸乳入路切開頸白線，并分離頸前肌群，采用超聲刀切除患側(cè)腺葉、峽部，最大限度清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。

1.3.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上接受經(jīng)口入路輔助中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，于舌系帶前方、口底正中、舌系帶前方、舌下腺導(dǎo)管開口間做切口(約1 cm)，并鈍性分離，自二腹肌前腹間、下頜舌骨肌、口底頦舌骨肌穿出至頸前，形成置管通道、部分空間；將3個5 mm Trocar向下穿刺至頸前操作空間，并經(jīng)口底入路清掃殘余中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。兩組術(shù)后均進行飲食管理、抗感染等。

1.4 觀察指標(1)兩組圍手術(shù)期指標(淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量、住院時間)。(2)兩組并發(fā)癥(口腔感染、喉返神經(jīng)暫時性損傷、一過性聲音嘶啞)。(3)兩組復(fù)發(fā)率，經(jīng)CT、超聲等影像學復(fù)查腫瘤重新出現(xiàn)為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標兩組術(shù)中出血量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較

2.2 并發(fā)癥觀察組口腔感染1例、喉返神經(jīng)暫時性損傷1例、一過性聲音嘶啞2例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%(4/34)；對照組喉返神經(jīng)暫時性損傷2例、一過性聲音嘶啞3例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.71%(5/34)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 復(fù)發(fā)率兩組均隨訪1 a，觀察組脫落1例，對照組脫落2例。觀察組無復(fù)發(fā)病例，對照組復(fù)發(fā)率為21.88%(7/32)，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.974，P=0.015<0.05)。

3 討論

甲狀腺癌多以手術(shù)治療為主，且多伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而甲狀腺旁、喉返神經(jīng)周邊的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)為最常見、最先轉(zhuǎn)移的部位，應(yīng)進行徹底清除。若清除不徹底，易轉(zhuǎn)移侵犯氣管，嚴重影響患者生命質(zhì)量。

經(jīng)胸乳入路甲狀腺切除術(shù)是臨床常用的治療方法，能較好暴露頸外側(cè)區(qū)，且頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)沿頸內(nèi)靜脈分布，胸骨與胸鎖乳突肌鎖骨間存在無血管間隙，并通過對胸鎖突肌行切口，可直接暴露頸內(nèi)靜脈，但提拉淋巴脂肪組織過程中，可能會拉斷組織，導(dǎo)致清掃不徹底；該入路手術(shù)中鎖骨、胸骨柄等可遮擋視野，影響操作空間，從而無法進行徹底清掃。黃曉慶[3]研究表明，經(jīng)口入路輔助中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃對淋巴結(jié)清掃更加徹底。本研究結(jié)果顯示，觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對照組(P<0.05)。經(jīng)口入路輔助中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是在經(jīng)胸乳入路建立頸前操作空間基礎(chǔ)上置入Trocar操作孔，并進行口底入路操作，可彌補胸乳入路胸骨、鎖骨后存在操作空間盲區(qū)的缺點，從而進一步對中央?yún)^(qū)殘余淋巴結(jié)進行徹底清掃，可增加淋巴結(jié)清掃數(shù)量[4]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。經(jīng)口入路輔助中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)能最大程度清掃淋巴結(jié)，避免殘余淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至身體其他部位，從而能有效減少復(fù)發(fā)情況的發(fā)生。經(jīng)口入路進行淋巴結(jié)清掃并不會增加術(shù)中出血量，導(dǎo)致過多并發(fā)癥發(fā)生，延長住院時間，說明此術(shù)式安全有效，且具有微創(chuàng)等優(yōu)勢。但經(jīng)口入路易導(dǎo)致口腔感染，應(yīng)加強抗感染措施及術(shù)后口腔管理；經(jīng)口入路易出現(xiàn)“鑰匙孔”效應(yīng)，多由于經(jīng)口器械引起，應(yīng)使用前部能夠彎曲的操作器械簡化經(jīng)口操作步驟，同時提高經(jīng)口操作時的腹腔鏡清晰度。

綜上所述，經(jīng)口入路輔助中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺癌能增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目，降低復(fù)發(fā)率，安全性高。