原發性膽汁反流性胃炎的臨床特征

汪秀梅，羅金鍵，王康康

(鄭州大學附屬鄭州中心醫院 消化內科，河南 鄭州 450007)

十二指腸胃反流是機體存在的一種生理現象，過多的十二指腸胃反流可致胃黏膜損傷，稱為膽汁反流性胃炎(bile reflux gastritis，BRG)。BRG是消化系統常見病，占胃炎總數的12.3%～16.4%。發生于非手術胃的BRG，稱為原發性膽汁反流性胃炎(primary bile reflux gastritis，PBRG)；發生于胃幽門手術后過多膽汁反流引起的胃炎，稱為繼發性BRG。繼發性BRG可導致胃黏膜腸化、萎縮和不典型增生等病理改變[1]，目前相關研究已較多。本研究旨在探討PBRG的內鏡下表現、病理特征及與幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)感染的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2018年1月在鄭州大學附屬鄭州中心醫院消化內科行胃鏡檢查診斷為PBRG的230例患者為觀察組，其中男112例，女118例，年齡16～80歲，平均(41.3±12.6)歲。隨機選取245例非膽汁反流性慢性胃炎患者為對照組，其中男120例，女125例，年齡16～80歲，平均(40.90±13.7)歲。所有患者均接受C13呼氣試驗、快速尿素酶試驗及組織病理學染色(改良Giemsa染色)3種方法行HP檢測，胃鏡下取活檢行病理活組織學檢查。排除標準：(1)有腹部手術史者；(2)嗜酒者或近4周曾用抗生素、質子泵抑制劑、鉍劑及非甾體類抗炎藥者；(3)合并結蹄組織疾病及器官功能不全者；(4)合并占位性疾病者及慢性肝、膽、胰病史，發熱、便血者。所有患者簽署知情同意書。

1.2 胃鏡及組織病理學檢查術前對所有患者均建立靜脈通道，吸氧，緩慢靜脈注射芬太尼(商品名：瑞芬太尼，宜昌人福藥業有限責任公司生產)0.5～1.0 μg·kg-1及丙泊酚(商品名：得普利麻，阿斯利康制藥有限公司生產)1～2 mg·kg-1，達鎮靜效果后由有經驗的消化?？漆t生采用Olym pus GIF H 260電子胃鏡進行檢查。輕柔插鏡，適當注氣，邊進鏡邊觀察，鏡頭進入胃后先觀察胃底、胃體黏液湖及附壁黏液顏色，進鏡至胃竇觀察胃黏膜炎癥情況(重點觀察胃竇黏膜充血、出血點/斑、糜爛、血管透見)、膽汁反流及幽門口收縮功能，觀察不少于1 min；進鏡至十二指腸降部邊退鏡邊觀察，最后分別從胃竇、胃體部各取活檢1塊行快速尿素酶檢查，另從胃竇部取活檢2塊行改良Giemsa染色。采集患者靜脈血，采用ELISA定量檢測法行胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ(PGⅠ/PGⅡ ratio，PGR)檢測(PGR<6為降低)。病理組織檢查：按照新悉尼標準觀察Hp、慢性炎癥、淋巴濾泡形成、萎縮、腸化等情況[2]。

1.3 Hp檢查以C13呼氣試驗、快速尿素酶試驗和組織病理學檢查3種方法對患者進行Hp檢測，3種檢測方法中任意1種陽性者判定為Hp感染。

1.4 統計學分析采用SPSS 21.0軟件包進行數據分析，計數資料以率(%)表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Hp感染率及PGR下降率觀察組的Hp感染率為52.2%(120/230)，對照組為53.5%(131/245)，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組的PGR下降率為26.1%(60/230)，對照組為6.1%(15/245)，觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 內鏡下表現及病理情況觀察組胃黏膜充血和糜爛、萎縮、腸化發生率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組內鏡下表現及病理情況比較[n(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05。

3 討論

PBRG在臨床上發病率較高，膽汁從膽囊排入十二指腸和其他腸液混合，通過幽門，逆流至胃，刺激胃黏膜，出現胃黏膜的炎癥改變[2-3]。患者常以反酸、燒心、腹脹、腹痛為主，病情頑固，易反復發作，嚴重影響患者的工作及生活，并造成較大的經濟負擔。因此，及時診斷及治療至關重要。目前尚缺乏標準診斷方法，臨床上主要診斷方法為臨床癥狀聯合輔助檢查[4-6]。

研究顯示，膽汁反流會造成胃黏膜損傷[7]。近年來臨床上對PBRG的研究較多，多從黏膜病理及Hp角度進行分析。本研究引入了近年來研究較多的萎縮性胃炎及胃癌新的預測方法，即胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ及PGR測定，多方面探討膽汁反流對胃黏膜的影響。研究顯示，膽汁酸可與胃黏膜表面的主細胞表達的M3受體相結合，共同導致胃黏膜損傷發生，隨著疾病的進展，可導致局部免疫反應的異常激活，導致萎縮及腸上皮化生出現[8-10]。本研究結果顯示，觀察組胃黏膜充血和糜爛、腸化、萎縮的發生率較對照組均升高，觀察組PGR下降率高于對照組，說明組織學聯合血液學可進一步提高胃黏膜病變程度的診斷率，今后有望采取更多的無創檢測方法動態觀察胃黏膜損害情況。

本研究推測膽汁反流的發生可能與胃動力、飲食習慣、精神因素及神經體液調節異常等有較大關系，其機制可能是各種相關因素導致周圍神經功能失調，胃腸激素分泌異常，正常的胃腸節律被打亂，嚴重影響上消化道的協調運動，導致幽門功能失調而引起膽汁反流。對于膽汁反流與Hp的關系目前國內外尚無統一定論，研究結果有較大差異。膽汁反流破壞了胃黏膜的pH梯度在上皮細胞表面、胃黏液層下的中性環境，使H+回滲增加，黏液層pH降低，致使不耐酸又易被膽鹽破壞的Hp難于生長。本研究顯示膽汁反流與Hp感染無明顯相關性，可能因為臨床樣本量較少，有待進一步研究。