血清抗磷脂酶A2受體抗體的表達與不典型膜性腎病患者臨床病理特點及預后的關系

馬浦浦，郭園園，安東月，吳云琪，郭寧寧，楊自君，翟子涵，王瑞強

(鄭州大學第一附屬醫院 腎內科，河南 鄭州 450000)

膜性腎病(membranous nephropathy，MN)是成人腎病綜合征中常見的病理類型之一。2014年數據顯示，MN已成為原發性腎小球疾病中增長比例最快的疾病[1]。根據病因可將膜性腎病分為特發性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)和繼發性膜性腎病(secondary membranous nephropayhy，SMN)。在臨床中還有一類MN，病理表現與SMN相似，但是找不到明確的繼發性疾病病因，稱為不典型膜性腎病(atypical membranous nephropayhy，AMN)[2]。

2009年，Beck等[3]首次在成人IMN患者血清中檢測到抗M型血清磷脂酶A2受體(M-type phospholipase A2receptor，M-PLA2R)及其抗體，并驗證70%成人IMN患者血清呈抗PLA2R抗體陽性。臨床中有一部分AMN患者血清中抗PLA2R抗體陽性，而關于抗PLA2R抗體在AMN發病機制及臨床治療中的意義，目前尚不清楚。因此，本研究通過回顧性分析血清抗PLA2R抗體陽性與抗PLA2R抗體陰性的AMN患者的臨床特征、腎小球免疫熒光沉積及IgG亞型沉積特點，探討PLA2R抗體在AMN中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2016年1月至2018年12月于鄭州大學第一附屬醫院行腎穿刺明確診斷為AMN的224例患者，經篩選后共84例符合納入標準，包括血清抗PLA2R抗體陽性組(以下簡稱“抗體陽性組”)39例，血清抗PLA2R抗體陰性組(以下簡稱“抗體陰性組”)45例。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)首次發病；(3)經腎穿刺活檢并結合臨床診斷為AMN；(4)未接受過激素及免疫抑制劑治療；(5)規律隨訪時間>1 a。排除標準：(1)病理表現為AMN的膜性乙型病毒相關性腎炎、膜性狼瘡性腎炎、腫瘤相關性膜性腎病、干燥綜合征相關性膜性腎病、藥物或毒物相關性膜性腎病等；(2)隨訪資料不完整。本研究經鄭州大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 診斷標準AMN：(1)光鏡下除腎小球毛細血管基底膜增厚外，尚有系膜細胞和基質等增生；(2)免疫病理學表現為IgG(主要為IgG1、IgG2、IgG3、IgG4)、IgA、IgM、C3、C1q等呈顆粒狀和團塊狀沿腎小球毛細血管壁和系膜區沉積；(3)電鏡下可見電子致密物沉積于腎小球上皮下、基膜內、內皮下和系膜區等多部位；(4)結合臨床，排除病理表現為AMN的膜性乙型病毒相關性腎炎、膜性狼瘡性腎炎、腫瘤相關性膜性腎病、干燥綜合征相關性膜性腎病、藥物或毒物相關性膜性腎病等[4]。

1.3 臨床資料(1)一般情況：性別、年齡。(2)實驗室指標：血紅蛋白、血清白蛋白、尿素氮、血肌酐、尿酸、總膽固醇、甘油三酯、24小時尿蛋白定量、血沉、C反應蛋白、D-二聚體、血清抗 PLA2R 抗體等。(3)療效判定：完全緩解(complete remission，CR)為24小時尿蛋白定量<0.3 g，血清白蛋白及血肌酐正常；部分緩解(partial remission，PR)為24小時尿蛋白定量<3.5 g，且較峰值下降至少50%，血清白蛋白正常或改善，以及血肌酐穩定[5]。(4)隨訪：記錄每個月復查時血白蛋白、24小時尿蛋白定量等實驗室指標、具體用藥方案及不良反應。

1.4 腎臟病理對腎組織標本分別行光鏡、免疫熒光及免疫組織化學檢測。腎組織免疫熒光檢查包括IgG、IgM、IgA、C3、C4、C1q、IgG1～IgG4、HbsAg、HbcAg，熒光強度分為陰性(-)、可疑陽性(±)、陽性，陽性根據熒光信號強弱分為+、++、+++、++++。

2 結果

2.1 一般資料及實驗室指標兩組年齡、性別比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)。抗體陽性組血白蛋白水平比抗體陰性組低，24小時尿蛋白定量高于抗體陰性組，差異有統計學意義(P<0.05)。抗體陽性組總膽固醇、D-二聚體比抗體陰性組高，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組尿素氮、肌酐、尿酸、甘油三酯、血沉、C反應蛋白比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床指標

2.2 腎組織免疫熒光沉積情況兩組免疫熒光沉積均以IgG、C3沉積為主，兩組在IgG、IgM、IgA、C3、C4、C1q沉積上比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者腎組織免疫熒光陽性比較[n(%)]

2.3 腎組織IgG沉積情況腎組織沉積IgG亞型中，抗體陽性組IgG4陽性率最高，抗體陰性組IgG1陽性率最高。抗體陽性組IgG4陽性率高于抗體陰性組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組IgG1、IgG2、IgG3陽性率相比，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 患者腎小球IgG亞型免疫組化染色陽性率情況[n(%)]

2.4 治療方案(1)抗體陽性組：激素聯合他克莫司有23例(58.97%)，激素聯合其他免疫抑制劑(環孢素、環磷酰胺)共3例，雷公藤多苷聯合ACEI/ARB有3例(7.69%)，其他治療方案(單用激素、單用他克莫司等)共10例。(2)抗體陰性組：激素聯合他克莫司有28例(62.22%)，激素聯合環孢素有2例(4.44%)，雷公藤多苷聯合ACEI/ARB有7例(15.56%)，其他治療方案(單用激素等)8例。

2.5 激素聯合他克莫司方案隨訪結果本研究抗體陽性組治療方案選擇激素聯合他克莫司有23例，抗體陰性組治療方案選擇激素聯合他克莫司有28例。兩組激素起始劑量均為小劑量：<0.5 mg·kg-1·d-1(以潑尼松為例)，后逐漸減量。他克莫司起始劑量為2 mg·d-1，每日2次，間隔12 h，根據血藥濃度調整劑量，維持他克莫司血藥濃度在4～10 ng·mL-1。采用該方案治療6個月后，兩組在總緩解率上差異無統計學意義(P>0.05)。治療12個月后，抗體陽性組完全緩解率及總緩解率較抗體陰性組高，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表4。激素及他克莫司治療在兩組中出現最多的不良反應均為尿酸升高。兩組各項不良反應及不良反應總發生率相比，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表5。

表4 激素聯合他克莫司治療效果比較[n(%)]

注：CR—完全緩解；PR—部分緩解；TR—總緩解。

表5 激素聯合他克莫司治療不良反應比較[n(%)]

3 討論

MN是臨床常見的病理類型之一。各類MN病因及發病機制不同，在臨床特征及腎臟病理上也有所不同，在治療及預后方面也存在較大差異。近年來研究發現，AMN在MN中所占比例逐年升高[6-7]。因此，對于AMN的發病機制、治療方案及預后的研究具有非常重要的臨床意義。

目前多數觀點認為M-PLA2R是IMN的主要致病抗原[8]。關于血清抗PLA2R抗體與MN患者的病情嚴重程度也有較多研究。有研究結果表明，在IMN中，血清抗PLA2R抗體低滴度組患者尿蛋白量低于高滴度組，血白蛋白水平高于高滴度組，腎病范圍蛋白尿患者比例也低于高滴度組[9]。Radice等[10]比較了74例血清抗PLA2R抗體陰性與178例血清抗PLA2R抗體陽性的IMN，發現前者24小時尿蛋白定量顯著低于后者。對比研究兩組患者入院時的實驗室指標，發現血清抗PLA2R抗體陽性的AMN患者血白蛋白濃度低，尿蛋白定量、血脂、D-二聚體高，這與在IMN中的研究結果相似。這表明在成人AMN患者中，血清抗PLA2R抗體滴度與蛋白尿、低蛋白血癥的嚴重程度及高凝狀態有關。

補體系統是腎小球損傷的最重要調節者[11]。在IMN中，腎小球足細胞基底膜側的固有抗原結合循環抗體，形成原位免疫沉積物，激活補體形成膜攻擊復合物，進而導致足細胞的形態改變，產生蛋白尿和低蛋白血癥等一系列癥狀[12]。補體激活途徑包括經典途徑、甘露糖結合凝集素(mannose binding lectin，MBL)途徑、旁路途徑。補體C3為3條補體途徑的共有成分。文獻報道在IMN中補體C3的檢出率為50%～100%[13-14]。本研究中血清抗PLA2R抗體陽性的AMN患者與血清抗PLA2R抗體陰性組C3檢出率均較高(分別為69.23%和73.33%)，提示3條途徑均可能參與AMN損傷。補體C4是經典途徑和MBL的共有成分，本研究中兩組均可見C4檢出(分別為48.72%和35.56%)。C1是經典途徑的補體成分，C1q是其有效標志物。有文獻報道C1q在膜性腎病中的檢出率為18.12%～46.3%[15-16]。本研究中兩組均有C1q檢出(分別為28.21%和26.67%)，說明經典途徑參與損傷途徑是可能的。根據補體C3、C4、C1q結果，認為在血清抗PLA2R抗體陽性的AMN中，3條補體激活途徑均有參與。本研究中，血清抗PLA2R抗體陽性的AMN中腎小球IgG亞型沉積以IgG4為主，而IgG1也有較高的沉積率(69.23%)。IgG4因為結構特點不能與C1q結合參與補體經典途徑，但能夠結合甘露聚糖，激活MBL途徑[17]。因此，推測在血清抗PLA2R陽性的AMN中，補體激活途徑以IgG4為主的MBL途徑和以IgG1參與的經典途徑和旁路途徑同時存在。

關于AMN的治療方案，本研究中對兩組患者均以小劑量激素聯合他克莫司為主，比較抗體陽性組與抗體陰性組在激素聯合他克莫司方案中的療效，治療6個月時，抗體陽性組完全緩解率和部分緩解率均高于抗體陰性組，但兩組差異無統計學意義；治療12個月后，抗體陽性組完全緩解率和總緩解率均高于抗體陰性組。這說明在長期治療中，血清抗體陽性組效果更好。兩組患者治療過程中出現最多的不良反應均為高尿酸血癥，且抗體陰性組發生率更高。感染、糖代謝異常、肝損傷等都是治療過程中可能出現的不良反應。

綜上所述，抗PLA2R抗體陽性的AMN患者比抗PLA2R抗體陰性的患者發病時病情更重，腎小球IgG亞型以IgG4沉積陽性率最高。在治療方案上，激素聯合他克莫司對于抗PLA2R抗體陽性的AMN患者長期治療效果更好。

本研究存在以下問題：(1)本研究所有研究對象僅限于鄭州大學第一附屬醫院，且堅持長期隨訪的AMN患者數目偏少，結果存在單中心偏倚；(2)對于AMN的治療方案尚未標準化。今后一方面需要進行多中心大樣本前瞻性研究，并制定更加規范化的治療方案；另一方面，要從細胞及分子水平對于AMN補體激活機制的全貌做進一步的研究。