血白蛋白水平對缺血性腸病預后的預測價值

徐樂，王進

(鄭州大學第一附屬醫院 消化內科，河南 鄭州 450052)

缺血性腸病(ischemic bowel disease，ICBD)也可稱為腸系膜血管病，是一組由于多種原因引起的腸道血管急性或慢性血流灌注不良而導致腸道發生器質性損傷及功能障礙的疾病，一般累積小腸和(或)大腸，包括急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)、慢性腸系膜缺血(chronic mesenteric ischemia，CMI)及缺血性結腸炎(ischemic colitis，IC)[1]。隨著人口日益老齡化，血管性疾病發病率增加，該病的發病率也有增高趨勢[2]，但其臨床表現特異性低，誤診率高，疾病進展快，預后極差，特別是AMI患者容易發展至腸壞死、多器官功能衰竭、休克等，死亡率可達50%～70%[3]。因此，尋找預測ICBD預后的生物標志物對改善該病預后具有非常重要的意義。白蛋白(albumin，ALB)是肝臟合成的一種血漿蛋白，具有多種重要的生理功能。研究表明，ALB水平與住院患者病情嚴重程度相關[4]。也有研究曾提到ALB是ICBD預后的保護因素[5]。但此類臨床研究極少，尚無深入性研究。本研究通過收集鄭州大學第一附屬醫院ICBD患者的資料，分析ALB對其臨床預后的影響，有望為預測和改善ICBD預后提供新的方法和潛在治療靶點。

1 對象與方法

1.1 研究對象連續性納入于2013年4月至2019年8月在鄭州大學第一附屬醫院住院診療的268例ICBD患者。納入標準：依據《老年人缺血性腸病診治中國專家建議(2011)》[1]。排除合并其他嚴重疾病及病歷資料不全者。268例患者中男136例(50.6%)；平均年齡(60.56±15.13)歲，老年人(≥60歲)158例(59.0%)；AMI 176例(65.7%)、CMI 50例(18.7%)、IC 42例(15.7%)。根據是否發生院內死亡分為死亡組和生存組，死亡組共33例(12.3%)。

1.2 研究方法收集患者的基線資料、臨床表現、檢驗檢查資料，對生存組和死亡組的相關資料進行比較，并對相關指標進行logistic回歸分析得到影響其預后的獨立因素。運用受試者工作特征曲線(ROC曲線)比較ALB與其他指標預測患者預后的價值。

1.3 統計學處理采用SPSS 23.0軟件分析所有數據，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，非正態分布的以M(P25，P75)表示，計數資料以率(%)表示，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗或非參數檢驗 Mann-WhitneyU檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用logistic回歸。運用ROC曲線下面積(area under the curve，AUC)分析各指標對預后的預測價值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料268例患者中218例(81.3%)合并其他基礎疾病，包括高血壓病91例(34.0%)、冠心病59例(22%)、房顫52例(19.4%)、腦梗死41例(15.3%)、糖尿病41例(15.3%)。既往腹部手術87例(32.5%)，吸煙63例(23.5%)，飲酒41例(15.3%)。

253例(94.4%)患者表現為不同程度的腹痛，伴隨惡心103例(38.4%)、嘔吐79例(29.5%)、便血66例(24.6%)、腹瀉41例(15.3%)、腹脹77例(28.7%)。36例(13.4%)有近期的體質量下降。199例(74.3%)入院在腹部體檢中有陽性表現。

檢驗指標中白細胞計數(white blood cell count，WBC)升高者136例(50.8%)，中性粒細胞百分比升高者152例(56.7%)，凝血酶原時間(prothrombin time，PT)升高者48例(17.9%)，活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time，APTT)升高者23例(8.56%)，D-二聚體升高者191例(71.3%)，ALB降低者119例(44.4%)。

完善血管超聲檢查的有50例(18.7%)，陽性率34.0%；CTA 199例(74.3%)，陽性率93.5%；血管造影110例(41.0%)，陽性率100%；腹部CT 145例(54.1%)，陽性率56.6%；腸鏡54例，陽性率77.8%。誤診病例54例，誤診率20.14%，誤診為腸梗阻20例，急性胃腸炎12例，急性胰腺炎8例，急性膽囊炎5例，急性闌尾炎4例，炎癥性腸病5例。

2.2 治療及預后268例患者中內科治療137例，介入治療103例，外科手術39例。死亡33例(12.3%)，常見死亡原因有多器官功能衰竭12例，感染性休克11例，腸管大量壞死4例，消化道出血2例，急性心肌梗死2例，壞死性胰腺炎1例。

2.3 不同ICBD亞型間ALB水平比較AMI、CMI和IC 3組血ALB水平分別為 33(29，38)、38(35，41)、40(37，43)g·L-1，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 生存組與死亡組臨床資料比較死亡組年齡[(67.03±15.51)歲]高于生存組[(59.65±14.88)歲](P<0.05)。死亡組房顫、吸煙史、合并休克、合并腹膜炎所占比例均高于生存組，差異有統計學意義(均P<0.05)；死亡組WBC、中性粒細胞百分比、PT、APTT、D-二聚體、谷丙轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)水平均高于生存組，差異有統計學意義(均P<0.05)；死亡組ALB水平低于生存組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 生存組與死亡組一般資料與檢驗指標比較

注：WBC—白細胞計數；PT—凝血酶原時間；APTT—活化部分凝血酶原時間；ALT—谷丙轉氨酶；ALP—堿性磷酸酶；ALB—白蛋白。

2.5 ICBD預后的影響因素分析單因素logistic回歸分析發現性別、房顫、吸煙史、合并腹膜炎、合并休克、WBC、PT、APTT、ALT、ALB與ICBD預后相關；將單因素分析有統計學意義的變量納入多因素logistic回歸分析，結果顯示，吸煙史、合并腹膜炎、WBC、ALB與ICBD預后相關，其中血清ALB是ICBD預后的獨立保護因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響ICBD預后的單因素與多因素logistic回歸分析

注：WBC—白細胞計數；PT—凝血酶原時間；APTT—活化部分凝血酶原時間；ALT—谷丙轉氨酶；ALP—堿性磷酸酶；ALB—白蛋白。

2.6 血ALB水平對ICBD預后的預測價值通過ROC曲線分析發現，WBC、中性粒細胞百分比、PT、APTT、D-二聚體、ALT、ALB均對ICBD的預后有預測價值。其中血ALB的ROC曲線下面積最大，其值為0.833(95% CI：0.768～0.898，P<0.05)，對預后的預測價值最高。ALB的最佳截斷值為34 g·L-1，敏感度為87.88%，特異度為61.70%，陽性似然比為2.29，陰性似然比為0.20。見表3、圖1。

表3 各檢驗指標預測ICBD預后的ROC曲線下面積

注：WBC—白細胞計數；PT—凝血酶原時間；APTT—活化部分凝血酶原時間；ALT—谷丙轉氨酶；ALP—堿性磷酸酶；ALB—白蛋白。

圖1 血ALB水平預測ICBD預后的ROC曲線

3 討論

ICBD以老年人為主要發病人群，有研究指出其發病率隨年齡呈指數增長[6]。本研究中AMI的發病率及死亡率最高，其次是CMI，IC最低，81.3%的患者存在1種及以上基礎疾病，常見的有高血壓、冠心病、房顫、腦梗死等。大部分ICBD患者起病急，病情重，在臨床上應該引起較大的重視。由于其癥狀不典型，誤診率高，本研究中患者因不同的腹部癥狀就診，其中腹痛占第1位(94.4%)，伴隨有腹脹、惡心嘔吐、便血等。但這些常見的臨床癥狀對ICBD的診斷缺乏特異性，導致早期診斷困難，本研究誤診率達到20.14%，治療延誤可使該病病死率增高。ICBD患者可有血WBC、中性粒細胞百分比、D-二聚體等水平的增高，但是特異性較低。有研究表明α-谷胱甘肽S轉移酶和腸脂肪酸結合蛋白似乎能為 ICBD的診斷及預后提供一定參考[7-8]，但臨床應用較少，尚需進一步研究。血管造影是ICBD診斷的金標準，本研究其陽性率達100%，但是該侵入性檢查費用高、患者依從性差。其他檢查如CTA及血管超聲診斷率均低于血管造影。

由于ICBD的發病率、死亡率、誤診率均較高，因此，尋找一種經濟方便又快捷的指標對臨床上指導ICBD治療、判斷預后、改善預后具有重要意義。ALB是血漿中一種含量豐富的蛋白質，在肝臟內合成，其重要的生理作用對正常生理狀態的維持至關重要[9]。ALB可以和體內的物質結合，運輸內源性與外源性物質，具有維持血漿膠體滲透壓及體內酸堿平衡、參與物質交換、清除自由基抗氧化、抑制血小板聚集和抗凝等功能[10]。流行病學證據表明，血清白蛋白水平低與缺血性心臟病、心力衰竭、房顫、中風和靜脈血栓栓塞有關，低白蛋白血癥也已成為許多心血管疾病(例如冠狀動脈疾病、心力衰竭、先天性心臟病、感染性心內膜炎和腦梗死)的獨立預后因子[11-12]。ICBD的發生受到各個系統疾病的影響，其中心力衰竭、心房顫動、冠心病、既往血栓病史等均為ICBD的危險因素[6,13-14]。國外有研究表明，在重癥患者中，ALB每減少10 g·L-1，死亡率會上升37%[15]。本研究顯示，ICBD患者死亡組的血清白蛋白水平低于生存組，差異有統計學意義(P<0.05)。經過多因素分析矯正其他影響預后的因素，得到ALB是ICBD預后的獨立保護因素。比較WBC、D-二聚體等其他血液指標判斷ICBD預后的AUC大小，發現ALB的AUC最大，得出血ALB水平對預后的預測價值最高。ALB為34 g·L-1時是ICBD患者預后判斷的最佳臨界值，對ICBD預后判斷的特異度和敏感度均較高。這提示ALB>34 g·L-1時，ICBD患者預后好，死亡率低，相反ICBD患者預后差，死亡率高。

推測ALB影響ICBD預后的機制可能如下。(1)在疾病急性期機體處于高代謝狀態，蛋白消耗增加，肝臟合成ALB的比例下降且合成速率降低。在嚴重應激和炎癥時，為維持血管內外的平衡，ALB會通過毛細血管壁移到組織間隙從而重新分布，同時毛細血管內皮細胞的損傷也會加劇白蛋白的漏出[16]。低ALB水平會降低血漿膠體滲透壓，大量液體潴留于組織間隙，機體有效循環血容量進一步減少，進而加劇ICBD患者腸道的缺血缺氧，引起全身多器官功能不全導致預后不良。(2)ICBD的病理生理變化如腸道黏膜屏障破壞及免疫應答損傷釋放大量的炎癥介質和促炎細胞因子，而ALB具有抗炎并且有清除過量自由基抗氧化的功能，在感染早期對機體具有保護性作用，因此，推測較高ALB水平可以通過減輕ICBD的炎癥反應改善預后。(3)在ICBD病程中，凝血功能的改變明顯對疾病的轉歸具有重要意義。ALB具有大量負電基團，能與抗凝血酶原Ⅲ的正電基團結合，發揮抗凝的作用[17]。Simon等[18]認為，ALB可以通過結合NO延緩其失活從而抑制血小板聚集以發揮抗凝作用，此外ALB還可以加強前列腺素的作用，通過降低血液黏度實現對血栓形成的阻礙。有研究表明，ALB發揮著顯著的抗凝作用，重癥患者中存在的低ALB水平會增加靜脈血栓栓塞事件的發生率[19]，反之高ALB水平是血栓栓塞性疾病的保護因素。

綜上所述，ALB水平與 ICBD患者的預后密切相關，建議及早行臨床監測，以期盡早采取相應干預措施改善預后。人血ALB在臨床上被廣泛用于治療多種疾病，包括血容量不足、休克、燒傷、創傷、出血、急性呼吸窘迫綜合征、血液透析、急性肝衰竭、慢性肝病、營養支持、復蘇和低ALB血癥等[20]。研究表明，在某些疾病早期靜脈補充人血ALB會降低并發癥發生率，有望改善疾病預后[15,21]。但目前尚無研究評估在疾病早期給予外源性ALB糾正低ALB血癥是否對ICBD患者的預后有改善，這有望通過進一步研究為改善ICBD預后提供新的治療思路。