外傷性脾破裂經縫合修補術治療的法醫臨床鑒定1例

關鍵詞 外傷性脾破裂 縫合修補術治療 法醫臨床鑒定

作者簡介：何金水，廣東恒安司法鑒定所，研究方向：法醫臨床鑒定。

中圖分類號：D919 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.04.169

一、外傷性脾破裂基本概述

外傷性脾破裂特指因外力沖擊引起脾臟破裂的急慢性脾臟損傷，是一種較為常見的外傷損傷。外傷性脾破裂在戰爭年代和和平時期均較為常見，戰爭年代外傷性脾破裂多為銳器創傷或沖擊傷，和平時期的外傷性脾破裂多發生于高空墜落、交通事故、踩踏事件等事故中。

外傷性脾破裂是排除了病理因素引起脾破裂之后的單純性、外傷性脾臟損傷，因此引起此類損害的原因較為單一，脾臟保護機制受到超出耐受限度的外力沖擊引起損傷。

根據損傷情況大體上可分為三種類型，立即脾破裂、遲發性脾破裂和隱匿性脾破裂，其中以立即脾破裂最為常見，此類型脾破裂發生率在80%-90%，遲發性脾破裂主要見于閉合性脾破裂患者，發生率不足10%，而隱匿性脾破裂發生率極低，不足1%。立即脾破裂有一些明顯特征，如事故發生后患者快速進入休克狀態，左上腹疼痛難忍或脾臟上方皮膚可見開放性創傷等，遲發性脾破裂多見于事故發生后48h，患者從受傷到發病有一段明顯的無癥狀期（Baudet潛伏期），隱匿性脾破裂患者無明顯癥狀，有些患者甚至可能無確定的外傷史，發現時多為晚期出血階段，患者出血癥狀和體征較為明顯，預后不容樂觀。

二、案例分析

（一）案情概況

患者王某某，年齡48歲，性別男，于2019年9月24日發生交通事故后受傷入院，事故后王某某伴有嚴重的胸悶和胸痛，腹部脹痛感強烈。經治療后，患者傷勢穩定，各項生命體征正常，于2019年10月15日辦理出院手續，2019年12月25日到司法鑒定機構申請傷殘等級的鑒定。

（二）病例資料

1.體征檢查

患者送醫就診時腹部具有脹痛感，皮膚和軟組織發生變色紅腫，左上腹疼痛感劇烈，且迅速蔓延，患者發生胸悶、胸痛等癥狀，腹部肌肉緊繃，輕壓具有反跳痛和壓痛感，初診為脾破裂。

2.臨床檢測

王某某于2019年9月24日送醫就診，接受B型超聲波檢查、腹部CT檢查、腹腔動脈造影檢查以及核素掃描檢測。

（1）B型超聲波檢查：B超掃描檢測顯示患者腹腔內有積血，超聲波掃描顯示脾包膜內有血腫跡象，初步診斷脾臟破裂。

（2）腹部CT檢查：患者脾臟形態清晰，脾臟破裂，脾包膜內現顯血腫，腹腔積液較多。

（3）腹腔動脈造影顯示：患者脾臟部位有明顯受壓癥狀，且中央部位未顯陰影，但脾臟周圍存有滲出影像。

（4）核素掃描檢測：為確保診斷的準確性，特選用得膠肽硫掃描脾臟部位，未顯示患者脾臟分支發生造影劑外滲現象。

綜合上述檢測，在排除患者原有疾病造成脾臟腫大的前提下，經脾臟病理學組織檢測，綜合判斷脾臟重量、大小以及病理演變，確診脾臟破裂，B超顯示患者脾臟部位出現明膠海綿顆粒阻塞，腹腔動脈造影顯示患者脾臟血管發生栓塞。

3.治療方案及術后監測

綜合檢測結果，醫生對患者開展了脾破裂縫合修補術治療。

患者術后于2019年10月5日進行第一次治療復查，經患者腹部CT檢查顯示，脾破裂縫合修補手術治療后，患者脾臟積氣明顯減少，脾破裂有所改善，但脾臟周圍存有血腫，相較于2019年9月24日手術治療前，患者脾臟密度降低，但腹盆腔內存有少量積血，腹腔積液減少顯著，脾臟血腫大小未顯顯著變化。患者于2019年10月12日進行第二次術后復查，經腹部CT檢查顯示，脾破裂縫合修補手術治療后，患者腹盆腔積血、積氣以及積液均顯著性減少，脾臟血腫消失，血腫密度明顯降低。

（三）法醫臨床鑒定資料

1.鑒定情況

法醫臨床鑒定遵循科學依據，《人體損傷致殘程度分級》作為法醫臨床鑒定的重要參考標準依據，是法醫臨床鑒定的重要指導性文件，根據患者病歷資料，結合患者外傷史，并核驗患者信息資料的真實性，根據醫學診治資料，明確患者受傷部位，以及損害程度，外傷因素。綜合患者病歷資料，如病史、檢查報告、診療報告等，判斷外傷性脾破裂是否為遲發性脾破裂，排除病理因素造成損害的可能，結合病理學檢查，最終確定當事人損害系交通事故所致。

2.鑒定依據及結果

以最高法、最高檢、公安部、國家安全部、司法部聯合發布的《人體損傷致殘程度分級》（簡稱《致殘分級》）內容為主要鑒定依據。

根據《致殘分級》相關規定，患者治療已終結，臨床治療效果已穩定，于患者外傷發生3個月后進行鑒定，依據《人體損傷致殘程度分級》標準第5.10.4條第2）款“腹部損傷脾修補術后”之規定，鑒定認為當事人為十級傷殘。

三、外傷性脾破裂法醫臨床鑒定分析

（一）外傷性脾破裂的醫學原理和法醫臨床認定

外傷性脾破裂最直觀的表現就是患者上腹部劇烈疼痛，但是受到患者疼痛閥值和損傷情況的影響，患者疼痛發作時間、疼痛劇烈程度存在一定差異。一般來說，脾破裂患者會在損傷發生后快速出現嘔吐、腹脹等癥狀。當事人有無前述癥狀，是初步判斷事故是否為脾破裂發生現場的重要依據之一。

根據診斷和鑒定情況，脾破裂一般分為三種，其中最為常見的為真性破裂，在前文所說的直接脾破裂中較為常見，就是外力沖擊下脾實質和被膜破裂并出血;第二種就是中央性破裂，雖然被膜未被破壞，但中央實質損傷嚴重，當事人會大量出血并演變成真性破裂，多見于遲發性脾破裂;第三種就是被摸下破裂，但脾實質暫時未發生損傷，此類破裂多見于隱匿性脾破裂，是最難診斷和鑒定的脾破裂類型，但發生率較低。

（二）脾破裂鑒定思路和要點

1.脾破裂鑒定

脾破裂的法醫臨床鑒定主要依靠臨床檢查結果和外傷史比對，通過明確外傷和脾破裂之間的因果關系來確定患者是否為事故所致外傷性脾破裂，在排除其他因素影響后，綜合各類因素和表現才能給出最客觀的評價。在鑒定中排除脾臟再次發生外傷的可能性以及患者是否患有慢性脾臟疾病是遲發性脾破裂鑒定的要點。

現階段法醫鑒定實踐中對脾破裂的鑒定主要有以下四種方法：

（1）通過調查案件、檢閱資料來明確和排除其他外傷、二次外傷，明確事故中首次外傷在脾破裂中的參與程度，確定脾破裂損傷發生時機。

（2）通過影像學鑒定來確定當事人脾破裂類型，確定患者是在外傷時發生真性破裂還是假性破裂。在大部分涉及腹部損傷的事件中，患者因腹腔損傷和出血所采取的一系列治療措施可能成為誘發脾破裂的風險因素，造成傷后損傷，因此有必要對治療前后的影像學檢查結果進行比對研究，進一步確定脾破裂發生時間。此外，影像學檢查結果的可信度應當有所保證，X光平片容易受到外傷后腹部脹氣的影響，因此推薦使用CT掃描。

（3）實驗室檢查是確定患者脾破裂的金標準，通過組織檢查可確定當事人為新鮮出血或陳舊性出血，結合事故發生時間可做出相應認定。

（4）通過對患者進行全身性檢查，排除可導致脾破裂的病理因素，如急慢性肝炎、門脈高壓、白血病等，通過排除法明確事故外傷和脾破裂之間的關系。

2.鑒定要點

（1）準確區分脾破裂原因：一般情況下，人體脾臟很難發生自發性破裂，外力沖擊和腹部劇烈撞擊是脾破裂發生的根本原因。自發性脾破裂一定發生在相應的病理基礎之上，通常脾破裂發生之前患者有脾臟腫大的病征，因此既往病史調查是區分脾破裂原因的關鍵所在。

（2）腹部外傷的確定：根據人體生理學、解剖學特征，腹部是脾臟的外部保護，外傷性脾破裂多發生于腹部外傷之后，若能夠在患者腹部找到明顯的外傷或受力點，則很大程度上可以確定腹部受到外力沖擊和脾破裂之間的因果關系。

（3）動態變化追蹤：根據臨床研究，外傷性脾破裂患者多會經歷早期休克階段、中期隱匿階段和晚期出血階段，脾破裂的發生具有動態變化特征，早期出血量小、傷者以腹痛為主要特征，隨著出血量增加患者會逐漸出現腹腔內臟器損傷體征。因此分析患者腹部疼痛癥狀和出血體征的動態變化過程，對法醫鑒定具有相應的參考價值。

（4）多種鑒定思路相結合：影像學檢查是確定患者脾破裂進展的最可靠技術，誤診率僅在2%左右，通過影像學科檢查確定患者是否發生外傷性脾破裂。病理檢查是判斷患者脾破裂之前脾臟特征的金標準，其可判斷患者脾破裂之前是否有原發性疾病或是否有過脾臟破裂或出血史。同時對兩種診斷與鑒定資料進行分析和比對，可找到事故和脾破裂發生的時間上關系，對推定因果聯系具有較大指導意義。

（三）總結

在法醫臨床鑒定實踐中，外傷性脾破裂因交通事故、高樓墜落等外傷性因素造成脾臟組織破裂，是一種常見的鑒定內容。其中外傷遲發性脾臟破裂則較易造成患者脾臟組織發生出血，造成腹腔內出現積血、積液以及積氣，進而造成腹腔腫痛，且受制于脾臟組織位于左下胸腔深側，其隱蔽性極易造成脾破裂誤診或漏診，從而威脅到患者的生命健康安全。

針對外傷性脾破裂法醫鑒定實踐中，需要集合患者外傷時間、脾組織破裂時間二者之間的關系，借助影像學檢查、超聲檢測等，結合病理檢查，從而提高外傷性脾組織破裂診斷的敏感性和特異性。在傷殘等級鑒定過程中，則綜合考慮CT掃描學、腹腔病理檢查、外傷史診斷等因素，從而準確的對外傷性脾組織破裂傷殘等級予以確定。因此，法醫鑒定實踐過程中，需要秉持實事求是的原則，在事實證據基礎上，對鑒定結果的準確性和客觀性予以保障。

四、基于外傷性脾破裂的法醫臨床鑒定思考

本案中當事人屬于直接脾破裂、真性脾破裂、II級脾破裂，病例資料齊全、事故發生過程清晰，且當事人損傷類型在《致殘分級》中有明確規定，屬于標準規定的十級傷殘項目下腹部損傷，整體鑒定和傷殘認定難度不高。

法醫鑒定對于刑事案件、民事糾紛的責任分配以及賠償責任認定具有重要意義，涉及到雙方當事人的切身利益，甚至可以影響到案件的審判方向，對我國司法實務具有重要影響，因此必須要做到科學、客觀、公正與嚴謹。

但本案的法醫鑒定中也透露著現階段我國司法鑒定中的一些問題。首先是鑒定時間的確定，《致殘分級》規定鑒定時機應在損傷及其與之確有關聯的并發癥治療終結或者臨床治療效果穩定后進行鑒定，這個規定較為寬泛，不同損傷的醫療終結時間不同，且不同損傷對患者生活的影響也不同，使用過于寬泛的規定不合理，但嚴格的時間規定也不合理，同時還存在患者適應損傷影響的這種可能性，時間可能成為影響法醫鑒定結果的一個關鍵要素。其次，《致殘分級》并不能完全列舉所有的傷殘情況，如果確實對患者生活、社交、學習和工作產生影響，但又無明文規定，此類情況又該如何認定，在硬性規定缺失的情況下給予充分的自由裁量權可能對司法公正產生沖擊，若遵循“殘情法定”的原則，很多當事人的法益又無法保證，這是一個立法問題也是一個司法問題。