開顱夾閉術對顱內動脈瘤患者手術并發癥及預后的影響

張玥

天津市靜海區醫院神經外科 （天津 301600）

開顱夾閉術是治療顱內動脈瘤患者的主要手段，但其作為有創治療手段可能會產生固有的手術并發癥影響手術效果和預后[1-2]。目前，顱內動脈瘤的治療方法主要包括開顱夾閉術和血管內栓塞治療。近年來，血管內栓塞治療發展迅速，替代了傳統的治療手段，但其費用高昂、遠期療效尚未明確，因此不適用于特定部位動脈瘤以及術中出血后需要開顱手術補救的患者。而開顱夾閉術可以有效彌補血管內栓塞治療所存在的不足，是治療顱內動脈瘤患者的金標準[3]。本研究分析開顱夾閉術對顱內動脈瘤患者手術并發癥及預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2014年1月醫院收治的213例顱內動脈瘤患者作為研究對象，其中男102例，女111例；年齡28～75歲，平均（49.3±24.1）歲；以蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）起病的破裂動脈瘤204例，其中Hunt-Hess分級Ⅰ級122例、Hunt-Hess分級Ⅱ級患者82例，無Hunt-Hess分級未破裂動脈瘤9例；小型動脈瘤117例，中型動脈瘤81例，大型動脈瘤15例；前循環動脈瘤209例，其中前交通動脈瘤86例、后交通動脈瘤68例、大腦中動脈瘤51例、胼周動脈瘤3例、眼動脈瘤1例，后循環動脈瘤4例，均為基底動脈瘤，術中發生破裂出血17例（8%）；動脈瘤大小＜1.0 cm 117例，1.0～2.5 cm 81例，＞2.5 cm 15例。

納入標準：（1）經全腦數字減影血管造影技術（digital subtraction angiography，DSA）檢查確診為顱內動脈瘤；（2）為單發顱內動脈瘤；（3）有SAH（但無血腫形成）。排除標準：（1）Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅵ級的患者；（2）術前有顱內血腫形成的患者；（3）有明顯局灶神經功能障礙（如失語、肢體癱瘓等）的患者；（4）接受包裹術及旁路手術等非夾閉治療方法治療，或接受保守治療、栓塞治療的患者。

1.2 方法

所有患者均行開顱夾閉術：術前，評估患者頭顱CT及DSA檢查結果，決定開顱夾閉術的可行性，夾閉術均由同一名醫師操作完成；針對前循環動脈瘤患者采用翼點入路，以減少解剖側裂分離及對腦組織的牽拉損傷，針對胼周動脈瘤患者采用冠狀切口經縱裂入路，并使用術中導航系統；開顱后所有患者均行經額葉側腦室前角穿刺術，緩慢釋放腦脊液，輕微解剖側裂，抬起額葉，快速抵達視交叉池和頸動脈池，依次暴露載瘤動脈的近、遠端血管及相關血管，必要時磨除前床突骨性結構；根據載瘤動脈粥樣硬化程度及夾閉難度，行載瘤動脈阻斷，時間短于10 min，2次血管阻斷之間的開放血流時間為3～5 min，快速分離瘤頸并使用合適的瘤夾夾閉。

1.3 臨床評價

預后情況：于術后3個月，采用格拉斯哥結局量表（glasgow outcome scale，GOS）評估患者的預后情況，1～3分為預后不良，4～5分為預后良好。

手術并發癥情況：手術并發癥是術后新出現的神經功能障礙，根據患者術后出現的神經功能障礙情況結合影像學資料診斷患者手術并發癥。手術并發癥包括以下幾種情況。（1）血管損傷：若術后頭顱CT提示術區鄰近部位腦梗死，同時有或無局灶神經功能缺損，則均記錄為血管損傷；若術后24 h內觀察到局灶神經功能缺損，同時有頭顱CT診斷為相應部位腦梗死，則記錄為血管損傷；若僅有局灶神經功能缺損，而無頭顱CT診斷為腦梗死，則歸咎于血管痙攣導致，不納入血管損傷統計范圍。（2）直接腦損傷：術后3 d復查頭顱CT，沿手術通道的低密度或混雜密度影診斷為直接腦損傷，可伴有或不伴有神經功能缺損。（3）術后出血：術后頭顱CT證實為術后出血，包括術區和非術區出血。（4）顱神經損傷：術后觀察到新出現的顱神經麻痹。（5）顱內感染：經過腰穿腦脊液常規生化結果證實為顱內感染。

非手術并發癥情況：非手術并發癥是血管痙攣、腦積水以及藥物不良反應等非手術原因導致的神經功能障礙，由同一名醫師統計評估，對于不能確定的神經功能障礙需標明為不確定原因。

采用Logistic回歸分析影響預后的單因素和多因素。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件分析數據，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預后情況

術后3個月，GOS評分4～5分186例（87.3%），1～3分27例（12.7%）。于出院前死亡3例（1.4%），死亡原因均為血管損傷導致術后腦梗死，其中2例為前交通動脈瘤患者，術中發生嚴重破裂出血，不得已夾閉載瘤動脈，術后死亡；1例為大腦中動脈瘤患者，術中載瘤動脈粥樣硬化嚴重，夾閉術后出現腦梗塞死亡。

2.2 手術并發癥情況

出現手術并發癥38例（17.8%），其中血管損傷21例，直接腦損傷3例，術后出血3例，顱神經損傷9例，顱內感染2例；在27例GOS評分1～3分的患者中，19例（70.4%）為手術并發癥導致，其中血管損傷16例，術后出血2例，直接腦損傷1例。

2.3 非手術并發癥情況

出現非手術并發癥5例（2.3%），其中遲發性缺血性神經功能障礙（也稱為癥狀性腦血管痙攣）4例，腦積水1例；在27例GOS評分1～3分的患者中，7例（26.0%）為非手術并發癥導致，1例（3.70%）為不確定原因導致。

2.4 影響預后的單因素

經單因素Logistic回歸分析顯示，Hunt-Hess分級、術后出血、手術并發癥以及并發癥中的血管損傷4項因素對預后有影響（P＜0.05），見表1。

表1 影響手術預后的單因素[例（%）]

2.5 影響預后的多因素

經多因素Logistic回歸分析顯示，Hunt-Hess分級、手術并發癥以及并發癥中的血管損傷3項因素對預后有影響（P＜0.05）。

開顱夾閉術是治療顱內動脈瘤患者的主要手段，但常因并發癥嚴重影響患者預后效果。同時，動脈瘤破裂后導致的SAH會引起一系列的腦組織損傷，包括遲發性缺血性神經功能障礙、腦積水、癲和電解質紊亂等，此類非手術并發癥也可能影響患者的預后效果。非手術并發癥發生率主要與SAH的出血量和出血次數有關，而手術并發癥發生率與SAH的嚴重程度無關[4-5]。本研究納入Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級的患者作為研究對象，因為其手術前無出血或出血較少，且無明顯的局灶神經功能障礙，從而降低了與SAH相關的非手術并發癥發生率，盡可能地排除了非手術并發癥因素對結果的干擾，最大限度地保證了手術并發癥結果的準確性。

有研究顯示，在有Hunt-Hess分級的顱內動脈瘤患者中，預后不良率高達18%，而在無Hunt-Hess分級的未破裂動脈瘤患者中，與手術并發癥有關的預后不良率為8.6～11.1%[6-7]。本研究結果顯示，在27例 GOS 評分1～3分的患者中，19例為手術并發癥導致，提示手術并發癥與預后不良的統計分析有相關性（P＜0.05）。手術并發癥是指術后新出現的神經功能障礙，主要包括血管損傷、直接腦損傷、顱神經損傷、術后出血、顱內及切口感染。其中血管損傷是指在術后24 h內可觀察到局灶神經功能缺損，且頭顱CT可見到相應部位的腦梗死。本研究結果顯示，在27例GOS評分1～3分的患者中，19例為手術并發癥導致，其中血管損傷16例，術后出血2例，直接腦損傷1例，表明血管損傷可對患者造成明顯的預后不良，統計分析有相關性（P＜0.05）。Bulters等[8]認為開顱夾閉術后出現的血管并發癥強烈預示著預后不良，其研究結果顯示有72%的血管損傷并發癥導致了預后不良，與本研究結果相似。血管損傷情況包括手術操作直接損傷血管，誤夾閉血管，夾閉過程中血栓脫落引起栓塞，術中動脈瘤破裂，緊急情況下的誤夾或不得已夾閉。血管損傷在廣義上又包括直接夾閉血管、誤夾閉血管、重要血管內膜受損導致相應部位血栓形成從而阻塞血管最終形成腦梗死、血管內栓子脫落導致的遠端腦梗死。

血管損傷的常見原因如下。（1）顱內動脈瘤瘤體巨大，周邊動脈較多，占位效應導致不能良好分離瘤頸，草率夾閉瘤頸后導致鄰近動脈誤夾。（2）前交通動脈瘤瘤體與A2段血管起始部粘連緊密，無法很好地分離出瘤頸，這種情況下動脈瘤的瘤壁極薄，在強行分離過程中極易導致瘤壁破裂，且無法對裂口進行補救性夾閉，只能將動脈瘤和粘連的A2段血管同時夾閉；因此，對于微小的與A2段血管粘連緊密的前交通動脈瘤，要盡可能地使用窗形動脈瘤夾，不必過多的對瘤頸進行分離。（3）直接腦損傷和術后出血。本研究手術并發癥中存在3例直接腦損傷病例，均為手術通道附近的腦組織挫傷，其中嚴重挫傷2例，分別

3 討論

為單側額葉和顳葉腦挫傷，術后復查頭顱CT發現形成小血腫，出現中線移位，提示存在腦疝風險，因此立即行再次開顱以清除挫傷腦組織和血腫，術后患者偏癱。Wester[9]認為外科醫師的臨床操作能力和經驗對手術效果起到重要作用，其研究結果顯示，100臺動脈瘤手術的破裂率為27%，而下一個100臺動脈瘤手術的破裂率下降至13%，充分說明了手術經驗的重要性。此外，為減少直接腦損傷，術中應盡可能少分離側裂腦組織，用腦壓板暴露頸內動脈，一旦觀察到頸內動脈，則停止分離側裂；同時，打開硬膜后常規行側腦室額角穿刺放出腦脊液的方法可減少直接腦損傷，有效降低開顱手術的風險；放出腦脊液后，腦壓明顯下降，可輕松抬起額葉，暴露腦池和頸內動脈，避免過分分離外側裂和對腦葉的過分牽拉而造成的直接腦損傷；同時，釋放腦脊液不宜過快，應給予腦組織一定的適應期。

綜上所述，開顱夾閉術對低級別顱內動脈瘤患者預后良好，且手術直接導致的并發癥是預后不良的重要原因，其中以血管損傷為主，因此細心地操作和準確地夾閉是手術的關鍵。