小劑量右美托咪定聯(lián)合硬膜外麻醉對骨科手術(shù)高齡患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響

漆鈺，肖國庚，雷恩駿（通信作者）

1 南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究生部 （江西南昌 330006）；2 江西省高安市人民醫(yī)院 （江西高安330800）；3 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 （江西南昌 330006）

隨著高齡患者手術(shù)量的不斷增加，手術(shù)并發(fā)癥也隨之增多，其中骨科高齡患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperation cognitive dysfunction，POCD）發(fā)生率最高[1]。POCD 是手術(shù)后出現(xiàn)的精神活動(dòng)、人格、社交活動(dòng)以及認(rèn)知能力變化，嚴(yán)重可致患者社會(huì)活動(dòng)、工作及生活自理能力降低或喪失[2]。右美托咪定對中樞α2-腎上腺素受體激動(dòng)的選擇性強(qiáng)，具有穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜和覺醒作用，可降低腦組織代謝水平，從而減少腦組織耗氧量[3]。本研究探討小劑量右美托咪定聯(lián)合硬膜外麻醉對骨科手術(shù)高齡患者POCD的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月于醫(yī)院在連續(xù)硬膜外麻醉下行骨科手術(shù)的200例高齡患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，各100例。試驗(yàn)組男58例，女42例；年齡64～87歲，平均（72.50±4.83）歲。對照組男62歲，女38歲；年齡65～86歲，平均（72.23±4.65）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均對本研究知情并自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥64歲的患者；（2）意識、交流能力和閱讀能力均正常的患者；（3）ASA分級Ⅰ～Ⅱ級的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）得分＜23分的患者；（2）術(shù)前有肝功能障礙或腎功能障礙的患者；（3）患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或心理疾病的患者。

1.2 方法

兩組均行下肢骨科手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為1.5～2.0 h，患者取側(cè)臥位，行L2-3間隙穿刺；穿刺成功后，置管3 cm，給予2%利多卡因3 ml作為試驗(yàn)劑量；囑患者改為平臥位，5 min后給予0.5%羅哌卡因10 ml，術(shù)中再次給予0.5%羅哌卡因5 ml。

試驗(yàn)組給予鹽酸右美托咪定注射液：麻醉前，采用微量泵輸注鹽酸右美托咪定注射液1 μg/kg，輸注時(shí)間約為10 min；術(shù)中，繼續(xù)泵入鹽酸右美托咪定注射液0.5 μg/（kg·h）。

對照組給予0.9%氯化鈉注射液：麻醉前，采用微量泵輸注0.9%氯化鈉注射液1 μg/kg，輸注時(shí)間約為10 min；術(shù)中，繼續(xù)泵入0.9%氯化鈉注射液0.5 μg/（kg·h）。

兩組手術(shù)結(jié)束前10 min停止輸注所有藥物。

1.3 臨床評價(jià)

（1）于入室時(shí)（T0）、手術(shù)中（T1）、手術(shù)后（T2），比較兩組平均動(dòng)脈壓、心率及腦電雙頻指數(shù)（BIS）值。（2）于入室時(shí)（T0）、手術(shù)中（T1）、手術(shù)后（T2），比較兩組靜脈血去甲腎上腺素濃度及腎上腺素濃度。（3）于手術(shù)后6 h（T3）、手術(shù)后1 d（T4）、手術(shù)后2 d（T5），比較兩組MMSE評分，并比較兩組POCD發(fā)生率。MMSE評分共30分，評分越高表明認(rèn)知功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均動(dòng)脈壓、心率及BIS值比較

T0，兩組平均動(dòng)脈壓、心率及BIS值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2，兩組平均動(dòng)脈壓、心率及BIS值均低于T0，且試驗(yàn)組平均動(dòng)脈壓、心率及BIS值低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組平均動(dòng)脈壓、心率及BIS值比較（±s）

表1 兩組平均動(dòng)脈壓、心率及BIS值比較（±s）

注：與同組T0比較，aP＜0.05；與對照組T1、T2比較，bP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 平均動(dòng)脈壓（mmHg）心率（次/min） BIS值試驗(yàn)組 100 T0 155.72±20.65 85±2.25 90±8.61 T1 126.14±16.93ab 79±1.68ab 80±2.10ab T2 130.29±17.23ab 80±1.56ab 86±2.49ab對照組 100 T0 156.71±20.81 84±2.23 89±9.41 T1 135.68±17.01a 89±1.81a 82±2.19a T2 131.55±17.13a 87±1.90a 88±2.58a

2.2 兩組靜脈血去甲腎上腺素及腎上腺素濃度比較

T0，兩組靜脈血去甲腎上腺素濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2，試驗(yàn)組靜脈血去甲腎上腺素及腎上腺素濃度均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組靜脈血去甲腎上腺素、腎上腺素濃度比較（pg/ml，±s）

表2 兩組靜脈血去甲腎上腺素、腎上腺素濃度比較（pg/ml，±s）

注：與對照組T1、T2比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 去甲腎上腺素濃度 腎上腺素濃度試驗(yàn)組 100 T0 262.03±67.18 231.30±62.32 T1 266.85±66.54a 239.11±62.28a T2 320.68±88.64a 545.62±135.51a對照組 100 T0 258.33±66.40 235.65±60.77 T1 275.26±68.10 249.78±60.14 T2 462.42±105.55 711.56±179.25

2.3 兩組MMSE評分及POCD發(fā)生率比較

T3、T4、T5，對照組M M S E評分均低于試驗(yàn)組（P＜0.05），見表3。試驗(yàn)組POCD發(fā)生率（5.00%）低于對照組（15.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組MMSE評分比較（分，±s）

表3 兩組MMSE評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) T3 T4 T5試驗(yàn)組 100 29.01±4.44 26.71±2.98 26.87±3.05對照組 100 26.50±4.31 24.66±2.38 24.91±2.51 t 4.0563 8.0245 8.4212 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

國外學(xué)者研究結(jié)果顯示，超過60歲的患者在全身麻醉狀態(tài)下接受手術(shù)，術(shù)后7 d內(nèi)POCD的發(fā)生率約為6.8%，3個(gè)月的發(fā)生率仍可達(dá)到6.6%。目前，針對POCD的發(fā)病機(jī)制臨床尚未完全明確，但是有研究認(rèn)為可能與遺傳學(xué)因素、神經(jīng)遞質(zhì)、應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)有關(guān)。另外，麻醉藥物、麻醉方式、自身疾病、患者年齡、手術(shù)因素、術(shù)后疼痛等都會(huì)影響POCD的發(fā)生。右美托咪定是臨床常用的腎上腺素受體激動(dòng)劑，可作用于腦內(nèi)的藍(lán)斑核，抑制腎上腺素的釋放，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果。右美托咪定的抗炎作用現(xiàn)已經(jīng)被臨床證實(shí)，使用后能夠保護(hù)患者腦組織，減輕其受損程度，同時(shí)抑制兒茶酚胺的釋放，延緩細(xì)胞凋亡速度[4]。此外，右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，可降低術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，幫助患者保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，特別是控制躁動(dòng)的效果十分理想。本研究結(jié)果顯示，T1、T2，兩組平均動(dòng)脈壓、心率、BIS值較低于T0，且試驗(yàn)組平均動(dòng)脈壓、心率、BIS值低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T1、T2，試驗(yàn)組靜脈血去甲腎上腺素濃度及腎上腺素濃度均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T3、T4、T5，試驗(yàn)組 MMSE評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組POCD發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示右美托咪定聯(lián)合硬膜外麻醉對保護(hù)骨科手術(shù)高齡患者腦組織有重要意義，可減少術(shù)后POCD的發(fā)生。

綜上所述，小劑量右美托咪定聯(lián)合硬膜外麻醉用于骨科手術(shù)高齡患者效果確切，安全可靠，能有效降低POCD發(fā)生率。