不同類型自身免疫性肝病患者肝組織炎癥因子表達的變化*

馮 靜，羅思劍，李 靖，劉嵐劍，邱國院，王 翠，龔成麗

自身免疫性肝病(autoimmune liver disease，AILD)是一類由于自身免疫功能紊亂引起的慢性肝臟疾病，主要包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis, AIH) 、原發性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC) 、AIH/PBC重疊綜合征(AIH/PBC overlap syndrome, AIH-PBC OS)。不同類型的AILD患者肝組織炎性因子表達和血清自身抗體水平存在差異[1,2]。本研究比較了不同AILD患者肝組織這些因子表達的差異，為臨床診治提供幫助，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年12月～2018年12月我院肝病科診治的AILD患者74例。AIH診斷符合美國肝病學會(American Association for Liver Diseases, AASLD)2010年發布的診斷指南[3]；PBC診斷符合AASLD于2009年制定的診斷標準[4]；AIH/PBC OS診斷至少符合AIH，并在以下三項中至少有兩項陽性：①血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)水平超過正常值上限2倍以上；②肝組織病理學檢查可見特征性的膽管損傷；③血清抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibody, AMA)陽性[5]。排除標準：合并病毒性肝炎、酒精性肝炎[6]；合并肝臟惡性腫瘤等消耗性疾病；存在精神、意識障礙，不能配合檢查和治療。本研究納入AIH患者19例，男6例，女13例，平均年齡為(41.69±6.37)歲；PBC患者42例，男5例，女37例，平均年齡為(42.69±5.78)歲；AIH/PBC OS患者13例，男2例，女11例，平均年齡為(41.49±6.27)歲。三組患者性別和年齡無統計學差異(P>0.05)。本研究已獲得我院醫學倫理委員會審核通過，患者簽署知情同意書。

1.2 血清檢測 采用免疫印跡法檢測血清抗gp210抗體、抗sp100抗體、抗肝腎微粒體I型抗體(anti-hepatorenal microsome type I antibody, LKM-1)、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體(anti-soluble liver antigen/liver pancreatic antigen antibody, SLA/LP)、抗線粒體M2抗體(anti-mitochondrial M2 antibody, AMA-M2)、抗核抗體((antinuclear antibody, ANA)、抗平滑肌抗體(anti-smooth muscle actin, SMA)和AMA(德國歐蒙Olympus BX-51)。使用Au-5800型全自動生化分析儀檢測血生化水平。

1.3 肝活檢 常規行肝穿刺檢查，采用免疫組化SP法檢測肝組織白介素-12 (interleukin-12, IL-12)、IL-17和干擾素-γ(interferon-γ, IFN-γ)表達(福州邁新生物科技開發公司)。

2 結果

2.1 三組肝功能指標比較 AIH-PBC OS患者血清ALT、AST、ALP和GGT水平顯著高于AIH或PBC患者，PBC組血清ALP和GGT水平顯著高于AIH組(P<0.05)，而AIH患者血清ALT和AST水平顯著高于PBC組(P<0.05，表1)。

表1 三組肝功能指標比較

與AIH組比，①P<0.05；與PBC組比，②P<0.05

2.2 三組肝組織炎癥因子陽性率比較 經卡方檢驗，三組肝組織IL-12、IL-17 和IFN-陽性率無統計學差異(P>0.05，表2)。

2.3 三組血清自身抗體陽性率比較 PBC和AIH-PBC OS患者血清抗gp210、抗sp100和AMA陽性率顯著高于AIH患者(P<0.05)；AIH患者血清ANA陽性率顯著高于PBC患者(P<0.05，表3)。

表2 三組肝組織炎癥因子陽性率[n(%)]比較

表3 三組血清自身抗體陽性率[n(%)]比較

例數抗gp210抗sp100抗LKM-1抗SLA/LPAMA-M2ANAAMASMAAIH190(0.0)0(0.0)4(21.1)2(10.5)0(0.0)18(94.7)0(0.0)15(78.9)PBC4214(33.3)①8(19.0) ①0(0.0)①0(0.0)①31(73.8)①8(19.0)①41(97.6)①8(19.0)①AIH-PBC OS135(38.5)①1(7.7)①②0(0.0)①0(0.0)①13(100.0)①②11(84.6)②8(61.5)①②9(69.2)②

與AIH組比，①P<0.05；與PBC組比，②P<0.05

3 討論

本研究發現AIH-PBC OS患者血清ALT、AST、GGT水平均顯著高于AIH或PBC患者，其中AIH組血清ALT和AST水平顯著高于PBC組，而血清GGT水平顯著低于PBC組。AIH-PBC OS組血清ALP水平顯著高于AIH組，但低于PBC組。既往研究報道，AIH患者主要以血清ALT和AST水平顯著升高主要表現，為肝細胞損傷的標志[7,8]。PBC患者主要以血清ALP和GGT水平顯著升高為主，為膽管炎癥損傷引起的膽汁淤積性血清學表現[9]，而AIH-PBC OS患者兼有兩種疾病的特點，肝功能損傷可能更嚴重，因此血清轉氨酶水平異常程度顯著高于AIH或PBC患者，在本研究三組疾病患者血清轉氨酶水平差異明顯[10]。

遺傳、病毒、細菌等因素可造成機體免疫系統發生缺陷，使得免疫細胞攻擊自身組織，造成損傷，紊亂的免疫炎癥反應是AILD患者疾病進展的核心部分[11]。本研究發現三組患者肝組織炎性因子表達陽性率無統計學差異。肝臟免疫微環境對AIH疾病進程具有舉足輕重的影響，肝竇內皮細胞、肝細胞等肝固有細胞不僅參與物質代謝、合成等過程，而且患者肝細胞大量表達IL-12，能夠誘導表達MHC-Ⅱ類分子，發揮免疫調節作用，促進患者免疫炎癥反應的繼續。同時，AIH患者肝臟內的庫普弗細胞等多種免疫細胞免疫表型和功能均發生改變，進一步激發機體免疫應答反應，造成肝臟纖維化病變，而IL-12水平隨即降低[12,14]。慢性乙型肝炎和肝硬化患者肝組織IL-17表達水平增強[15]。IL-17在健康人群肝組織基本不表達，而在PBC患者膽汁淤積造成的肝損傷時，IL-17可能通過誘導轉化生長因子-β1等細胞因子的表達，從而達到促進炎癥反應，加重肝細胞免疫性損傷和肝小葉壞死[16]。同時，現有研究發現IL-12具有抑制IL-17產生的作用。由于患者疾病慢性化發展，IL-12水平下降，對IL-17的抑制作用也就減弱，IL-17水平因此進一步升高，這樣可能促進了免疫炎癥反應對肝細胞的損傷[17]。AIH-PBC OS患者同時具備AIH和PBC兩種疾病的病理學特征，IL-12通過刺激IFN-γ的產生，從而活化T細胞和自然殺傷細胞。在動物研究中發現，IFN-γ、腫瘤壞死因子等炎性細胞因子均可通過調節p38-MAPK NF-kB信號通路，刺激D-GaIN/ lps誘導的急性肝衰竭大鼠肝組織炎性反應[18]。

在對不同AILD患者相關自身抗體陽性率的調查和分析，發現AILD患者肝組織炎癥反應的發生與自身抗體陽性率有關[19]。高滴度的抗體水平可導致患者出現一系列生理和病理上的改變，而既往研究提出不同疾病分型的AILD患者常發生重疊現象，表現為不同類型的AILD患者自身抗體交叉陽性的現象，這與本研究結果一致。相關研究報道認為LKM-1和SLA/LP 分別為II型和III型AIH的特異性抗體，均對AIH的診斷和治療具有指導意義[20]，其中LKM-1陽性的患者對皮質激素治療的反應較好，但其在AIH患者中的檢出率較低，因此其臨床應用價值仍需進一步研究。本研究納入患者中SLA/LP陽性率僅為10.8%，遠低于西方國家的檢出率。檢出率的差別可能與人種、檢測方法和試劑等差異有關。SLA/LP陽性患者多以高水平的IgE為特征，免疫抑制療法對其有顯著的治療效果。抗sp100抗體是一種可在PBC患者中檢測到的抗體，具有較高的敏感度和特異度，可作為PBC患者的診斷指標，但其與PBC患者病情輕重無關。同時，既往研究顯示，抗gp210抗體可作為PBC患者預后的評估指標，且抗gp210抗體陽性常表示PBC患者存在肝組織匯管區、界板、肝小葉內炎癥反應。當與其他疾病重疊時，病情較重，與本研究結果相符，即AIH/PBC OS患者血清抗gp210抗體陽性率高，提示患者可能預后較差。AMA-M2抗體是診斷PBC患者特異性最高的抗體，但在其他肝臟疾病中也可能出現陽性。

綜上所述，不同類型的AILD患者血清自身抗體呈交叉陽性現象，肝組織學檢測某些炎性因子的表達也對鑒別診斷沒有幫助，而血清轉氨酶和膽管損傷指標的變化仍具有不可替代的作用，臨床醫生在診療過程中，必須綜合各種資料，結合臨床實際和治療反應，做出科學的判斷。本研究某些病例例數偏少，可能存在選擇偏倚。肝組織學檢查的一些炎性因子的科學性也需要反復論證，以為臨床提供更為實用的指標。