農(nóng)村失能老人長期照護困境與破解
——基于山東省聊城市農(nóng)村的調(diào)查

趙秋成，林 雪，楊秀凌

(1.東北財經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，遼寧 大連 116025；2.山東省日照市東港區(qū)人力資源和社會保障局，山東 日照 276818；3.東北財經(jīng)大學(xué) 高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院，遼寧 大連 116025)

一、引 言

失能是因身體內(nèi)在或外在機能發(fā)生改變，或受外部偶發(fā)性事件影響所導(dǎo)致的正常生產(chǎn)、生活能力部分或全部喪失的狀態(tài)。一般傾向于從人的基本生活和生產(chǎn)能力角度認識和定義失能。有學(xué)者[1-2]認為失能是因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е赂鞣N機體功能出現(xiàn)障礙，從而影響個體生活自理能力的一種狀態(tài)；也有學(xué)者認為，當一個人不能獨立完成吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動、洗澡等一項或多項活動時，即為失能。實際上，認知能力(1)認知能力是指對事物的構(gòu)成、性能及與其他事物的關(guān)系、發(fā)展方向和基本規(guī)律等的認識和把握能力，它是人的知覺、記憶、注意、思維和想象能力等的綜合反映。也是人們完成活動的基本條件之一，因而認知能力部分或全部受損也是失能的具體體現(xiàn)之一。基于此，本文將失能定義為：因人的身體機能下降和認知能力受損而導(dǎo)致的個體生活能力部分或全部喪失，以致于必須借助他人才能完成基本生存和生活活動的狀態(tài)。本文討論的農(nóng)村失能老人專指生活在農(nóng)村且年齡在60歲及以上的部分和完全失能的老年人口。

中國老齡科學(xué)研究中心課題組[3]的調(diào)查結(jié)果顯示，2010年中國共有部分和完全失能老人3 300萬人，占老年人口的19.0%，其中完全失能老人1 080.3萬人，占6.3%；城市和農(nóng)村完全失能老人分別占城市和農(nóng)村老年人口的5.0%和6.9%。農(nóng)村完全失能老人比重明顯高于城市。全國第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，中國農(nóng)村身體健康老人占農(nóng)村老年人口的40.4%，比城市低9.5個百分點，而農(nóng)村身體不健康和生活不能自理老人占農(nóng)村老年人口的20.3%，卻比城市高9.7個百分點，農(nóng)村老年人健康問題突出。按中國老齡科學(xué)研究中心課題組[3]測算的2015年中國農(nóng)村老年人不能自理(失能)率(6.7%)估算，2015年中國農(nóng)村失能老人數(shù)量約282.0萬人。隨著人口老齡化程度加深和人口預(yù)期壽命延長，失能老人數(shù)量還會進一步增加。因此，對失能老人特別是農(nóng)村失能老人的照護是中國未來較長時期的社會焦點問題之一。

長期照護(Long-Term Care, LTC)，又稱長期照料、長期照顧，也有人將其譯為長期護理，但從嚴格意義上講，長期照護既包含有照料和照顧之義，也包含了部分護理的內(nèi)容，但它又不完全等同于長期護理。因為現(xiàn)實中的長期照護包含更多的是與老年人衣、食、住、行和精神撫慰相關(guān)聯(lián)的服務(wù)內(nèi)容，如幫助老人脫穿衣、飲水、喂飯、大小解、洗澡、陪老人聊天、散步(失能老人需借助輪椅等器具)，以及必要的身體按摩、偶爾的打針喂藥、輸液、測量血壓血糖、身體康復(fù)性訓(xùn)練等，服務(wù)側(cè)重點或重心在于照料或照顧，而長期護理則不同，其服務(wù)側(cè)重點或重心在于醫(yī)療性護理和康復(fù)性訓(xùn)練，服務(wù)內(nèi)容涉及打針喂藥、輸液、定時測量血壓血糖、按照醫(yī)囑和老年患者情況進行定時康復(fù)性訓(xùn)練等。對提供護理服務(wù)的人員來講，他們需要具備必要的醫(yī)療、醫(yī)藥和護理等方面的專業(yè)知識和技能，而提供照護服務(wù)的人員則沒有此硬性要求，對他們而言，更重要的是應(yīng)具有為被照護者提供日常飲食、起居及與被照護者進行良好溝通的能力。可見，無論從理論上還是在實踐中，長期照護均與長期護理有著較明顯區(qū)別。對于長期照護，裴曉梅[4]將其定義為為日常生活不能自理的失能人群所提供的生活照料、身體康復(fù)和基本護理等一系列服務(wù)。本文所言的長期照護與裴曉梅[4]的定義基本同義。

二、文獻回顧

西方發(fā)達國家對失能老人照護的研究較早，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，一些國家的失能老人照護模式業(yè)已成熟，失能老人照護機制已基本完善。相比之下，中國對失能老人照護的研究則起步較晚，實踐層面與西方發(fā)達國家存在較大差距。不過，20世紀90年代末期以來，失能老人照護問題持續(xù)凸顯，失能老人照護之呼聲日甚一日，近年來相關(guān)研究成果也如雨后春筍般涌現(xiàn)出來。

目前國內(nèi)學(xué)者對失能老人長期照護的研究主要集中在三個方面：一是對中國失能老人及其發(fā)展趨勢的研究。潘金洪等[5]結(jié)合全國第六次人口普查數(shù)據(jù)，估算出2010年中國約有失能老人522萬人，總失能率為2.9%；彭榮[6]運用馬爾科夫模型，對中國2005—2050年失能老人數(shù)量進行了預(yù)測，認為這一時期中國失能老人數(shù)量將從2 173.0萬人增加到7 077.6萬人；杜鵬和武超[7]的研究表明，2004年中國約有8.9%的老人活不能自理；王樂芝和曾水英[8]的研究表明，中國失能老人規(guī)模大且呈快速增長之勢，而且年齡越大的老人，失能的概率也越高，高齡老人是失能老人的主體。二是對失能老人的照護需求與供給進行研究。蘇群和彭斌霞[9]基于2011年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHRALS)數(shù)據(jù)的研究表明，2011年中國約有13.0%的處于失能狀態(tài)的老人需要日常生活照護；中國農(nóng)村失能老人的照護需求明顯高于城鎮(zhèn)，且女性失能老人的照護需求高于男性失能老人，90%以上失能老人主要靠家人照護，社會化照護形式較少。張思峰等[10]基于三省(直轄市)九市(區(qū))共4 582戶城鄉(xiāng)居民家庭、60個社區(qū)(村)、38個養(yǎng)老機構(gòu)的調(diào)查數(shù)據(jù)的研究表明，2015—2020年中國失能老人數(shù)量將由2 444.4萬人增至3 848.5萬人，失能老人照護需求極其旺盛。同時，他們也分析了目前中國失能老人生存與照護面臨的一系列問題，如專業(yè)照護人員供給不足、子女照護缺乏、老伴照護艱辛、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)形式化、養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)欠溫存等。三是對國外經(jīng)驗及中國失能老人長期照護體系建設(shè)的研究。尹豪[11]全面深入研究了日本的長期護理保險實施情況，探討了日本長期護理保險對中國的借鑒意義和價值。戴衛(wèi)東[12]通過對德國長期護理保險的研究發(fā)現(xiàn)，目前中國在養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中存在的一系列問題，這些問題包括醫(yī)療保健與精神慰藉缺失、服務(wù)質(zhì)量整體不高、民辦養(yǎng)老機構(gòu)扶持政策可操作性不強、養(yǎng)老服務(wù)職能部門條塊分割等，并提出了中國長期護理保險制度構(gòu)建的十大議題。曹盛和劉聘[13]以陜西省關(guān)中地區(qū)五泉鎮(zhèn)為例研究了中國農(nóng)村失能老人照護困境中的家庭因素，認為計劃生育所造成的家庭規(guī)模減小、農(nóng)村子女結(jié)婚即與老人分家的習(xí)俗、農(nóng)村一些家庭婆媳間的矛盾，以及女兒在照護父母方面責任的缺失，是導(dǎo)致越來越多農(nóng)村失能老人深陷照護困境的重要方面。楊二妹[14]基于M村6戶家庭的訪談對農(nóng)村失能老人照護問題的研究表明，農(nóng)村失能老人生病無人照護、臨終無人關(guān)懷、殯葬無人負責等問題比較突出，需要引起政府和社會高度重視。楊團[15]基于泰普·克羅格的照護貧困，分析了農(nóng)村失能老人的照護問題，認為中國農(nóng)村失能老人存在嚴重的失能照護貧困問題，中國失能老人主體在農(nóng)村，但農(nóng)村經(jīng)濟卻遠落后于城市；城市和農(nóng)村失能老人依靠家庭照護的比率分別為81.1%和94.0%，農(nóng)村接受居家上門服務(wù)的比率只有3.1%，比城市低7.6個百分點，選擇機構(gòu)照護的失能老人分別占城市和農(nóng)村失能老年人口的比率為8.0%和2.7%，農(nóng)村比城市低5.3個百分點。

總體來看，這些研究關(guān)注的大多是城市失能老人，針對農(nóng)村失能老人照護所進行的專門研究比較少見。在中國特別是農(nóng)村，計劃生育導(dǎo)致的家庭規(guī)模減小，20世紀80年代中期以來農(nóng)村勞動力人口的大量外流，以及西方利己主義價值觀和享樂文化侵入所引致的人們孝養(yǎng)意識的淡化，與中國農(nóng)村社會保障制度和體系不完善及其保障能力低下等因素相疊加，在嚴重“蠶食”農(nóng)村家庭養(yǎng)老價值觀和文化根基的同時，也使越來越多農(nóng)村失能老人面臨乏人甚至無人照護的窘境。

本文結(jié)合在山東省聊城市農(nóng)村調(diào)查的直觀感受及獲取的典型個案材料，探討農(nóng)村失能老人長期照護問題，是對農(nóng)村老人長期照護研究的一次嘗試。此次調(diào)查選取了聊城市下轄8個區(qū)縣中的東昌府區(qū)、冠縣、高唐縣和陽谷縣4個區(qū)縣。考慮到農(nóng)村失能老人呈點式分布的特征以及失能老人家庭特別是子女對老人照護問題的敏感性，本次調(diào)查采取由熟人引領(lǐng)進行入戶或戶外隨機訪談的方式。事實上，即便如此，一些失能老人家庭的被訪者因心存忌憚，仍然表達了拒絕或不愿配合的態(tài)度。此次調(diào)查共下發(fā)和回收調(diào)查問卷115份，其中有效問卷110份，有效率95.7%；同時，對個別失能老人家庭進行了深度訪談。

三、農(nóng)村失能老人長期照護問題分析

通過對失能老人家庭的調(diào)查和深度訪談，本文發(fā)現(xiàn)目前農(nóng)村失能老人在長期照護方面存在如下問題：

(一)長期照護家庭資本缺乏

長期照護家庭資本是指以被照護老人及其子女為核心建立起來的，以血緣、姻緣和收養(yǎng)關(guān)系為紐帶，以責任、信任和規(guī)范為基礎(chǔ)的，對老人生存和生活具有直接和間接照護作用的親情網(wǎng)絡(luò)資源。不同于長期照護社會資本(2)長期照護社會資本是指嵌入社會結(jié)構(gòu)和社會網(wǎng)絡(luò)中、對滿足老人物質(zhì)、精神和心理需求具有直接或間接支持作用的所有關(guān)系資源的總稱。它建立在道義和友情基礎(chǔ)之上，是社會公平正義和真、善、美的體現(xiàn)，屬于弱關(guān)系支持網(wǎng)絡(luò)。，長期照護家庭資本是以血緣、姻緣和收養(yǎng)關(guān)系為紐帶的強關(guān)系性支持網(wǎng)絡(luò)，是對失能老人長期負有直接責任和義務(wù)的人力群體。這種資本自20世紀80年代以來在中國農(nóng)村正呈快速衰萎之勢，主要突出地表現(xiàn)在如下三個方面：

第一，家庭小型化增大了失能老人獲取家人和親朋日常照護和情感支持的難度。據(jù)統(tǒng)計，20世紀80年代初期中國城鄉(xiāng)家庭多代同堂比率占40.0%左右，而到2010年第六次全國人口普查時，農(nóng)村大家庭比率已降至23.0%，目前中國農(nóng)村戶均人口在3人左右，且呈進一步縮減趨勢。少子女或無子女家庭越來越多。大量少子女或無子女家庭在動搖中國農(nóng)村家庭長期一貫的家庭養(yǎng)老或父母“輪養(yǎng)制”[16]人力基礎(chǔ)的同時，也在不斷加大著少子女家庭的養(yǎng)老負擔，進而也提高了失能老人的養(yǎng)老風險。

第二，家庭利益分化和人們價值觀轉(zhuǎn)變使傳統(tǒng)的家庭親情趨于淡化。20世紀80年代特別是90年代以來，一方面，中國城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展和市場經(jīng)濟體制的推行，使原來以祖輩或父輩家庭為基本利益單元的“單核”大家庭逐漸向以父輩、子輩具有各自利益單元的“多核心”小家庭轉(zhuǎn)變[17]，在這種情況下，子輩因忙于自己小家庭生計而無暇或無法顧及年老父母，有的常年不在父母面前露面，甚至很少與父母通電話，一些農(nóng)村老人無奈在孤獨、守望和期盼中度日。調(diào)查中聽到農(nóng)村老人說的最多的是“孩子們忙，沒時間來”、“他們哪有時間回家，都忙著掙錢呢！”、“忙，很長時間都沒來扒頭啦！”之類的話。另一方面，西方享樂思想和利己主義價值觀的盛行，強烈沖擊著中國農(nóng)村傳統(tǒng)的家庭倫理基礎(chǔ)，骨肉親情、手足感情被自私和冷漠所沖淡。

第三，農(nóng)村青壯年勞動力外出務(wù)工經(jīng)商進一步加重了農(nóng)村失能老人長期照護家庭資本的短缺。青壯年勞動力的跨城鄉(xiāng)、跨地區(qū)流動及非農(nóng)就業(yè)，在打破農(nóng)村家庭固有的完整性和家庭成員有序分工格局的同時，也使一些老人不得不擔負起既要照顧自己，又要種地和照看孫子女的責任。據(jù)統(tǒng)計，2010—2016年中國流動人口基本維持在2.2億—2.5億人，這其中農(nóng)村人口約占九成。

在山東省聊城市農(nóng)村調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，由上述方面導(dǎo)致的農(nóng)村老人特別是失能老人得不到家人有效照護現(xiàn)象并不少見。

案例1：林姓老人，女，83歲，喪偶，老年癡呆3年，大小便失禁，育有一子兩女。丈夫生前是煤礦企業(yè)退休工人，每月有退休金；丈夫去世后，林姓老人將丈夫的退休金交給大女兒保管。此事引起兒子和兒媳不滿，懷疑大姐拿走了父親的退休金。為此事，姐弟甚至大打出手。大女兒被兒子打得住進醫(yī)院。林姓老人的大女兒全家在外地，二女兒早年接父親的班，現(xiàn)為煤礦企業(yè)職工，兩個女兒長期不在身邊，只有兒子與林姓老人同住在一個村。因退休金問題母子發(fā)生沖突，母子親情日趨淡化，加之兒媳蠻不講理(林姓老人言)，此事件后，兒子不再照護母親。林姓老人患病后，由兩女兒照顧。林姓老人曾經(jīng)因病重住過院，出院后兩女兒均各自回去上班了。但出院后不久，疾病重犯并日趨加重，因喪失自理能力，經(jīng)常在屋里隨地便溺，老人身上也經(jīng)常沾滿污穢。鄰居不忍，女兒不在時經(jīng)常給林姓老人送水送飯，但這對老人來講根本無濟于事。無奈，大女兒被迫辭去外地工作回老家照護母親；二女兒也隔三差五來照看老人，并支付一定的照護費用。

案例1中林姓老人的兩個女兒均在外地生活和工作，無法為老人提供及時照護，兒子與林姓老人分家單過，雖同住一村，但因退休金一事與母親生怨，從不再去探望；而且為“報復(fù)”母親，當其母生病且失去自理能力時，盡管兩個姐姐不在身邊，兒子也不去盡子女對母親的照護之責。這種由利益沖突誘致的怨念明顯背離了中國社會所倡導(dǎo)的孝道人倫。此案例中，林姓老人幸運的是有三個孩子，雖然兒子不盡孝養(yǎng)照護之責，但大女兒尚能在權(quán)衡孝道和利益后辭去外地工作回家照護母親，倘若大女兒無法抽身回家盡照護之責，林姓老人的生活甚至生存豈不陷入危機？此案例影射出的僅為長期照護家庭資本衰萎過程中中國農(nóng)村部分失能老人生存和生活境況的一個側(cè)面，深入調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，諸如林姓老人的情況在農(nóng)村并非個例。

長期照護家庭資本衰萎還體現(xiàn)在農(nóng)村失能老人因收入來源單一而缺乏有力的家庭經(jīng)濟支持。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查農(nóng)村失能老人中，74.5%的老人將農(nóng)村基本養(yǎng)老金視作主要收入來源，40.9%的將子女贍養(yǎng)費視作主要收入來源，15.5%的老人依靠配偶的勞動所得生活，13.6%的失能老人靠家庭積蓄生活(如表1所示)。

表1 失能老人的照護主體及收入來源情況(N=110)

注：表中“照護者”和“收入來源”均為多選題，因而這里的“占樣本”之和不等于100%。

然而，由于目前中國農(nóng)村基本養(yǎng)老金標準仍然較低，多數(shù)地方月均不足百元。而且，調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，很多靠子女贍養(yǎng)的農(nóng)村失能老人，實際上從子女那里得到更多的不是錢，而是米面和油等生活物質(zhì)資料。因此，一旦配偶和子女等不能提供照護，農(nóng)村失能老人實際上并無多余的錢去雇傭保姆或小時工，只能靠配偶或自己艱難度日。

(二)長期照護社會資本缺乏

長期照護社會資本是現(xiàn)代社會養(yǎng)老服務(wù)體系的重要組成部分，也是家庭養(yǎng)老社會化的重要支撐。在中國，由于農(nóng)村社會生產(chǎn)力和經(jīng)濟發(fā)展水平一直落后于城市，加之長期的重城輕鄉(xiāng)制度安排，在農(nóng)村長期照護家庭資本快速衰萎，特別是農(nóng)村失能老人家庭照護資源不足的情況下，長期照護社會資本的缺乏給農(nóng)村老人特別是失能老人生活甚至生存造成的影響是巨大的。目前中國農(nóng)村失能老人長期照護社會資本缺乏主要體現(xiàn)在如下四個方面：

第一，農(nóng)村社區(qū)建設(shè)和社區(qū)發(fā)展落后，導(dǎo)致社區(qū)養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老缺乏有力的支撐平臺。對山東省聊城市農(nóng)村的調(diào)查結(jié)果表明，98.2%的被調(diào)查者反映，社隊消失后村委會的功能和作用已大大削弱，農(nóng)村社區(qū)形同虛設(shè)，社區(qū)養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老根本無從談起，農(nóng)村老人失能后只有靠家人，特別是配偶、子女等照護，靠其他親屬或請保姆的僅占很小比率(如表1所示)。

第二，社會養(yǎng)老服務(wù)救助缺乏，使獨居失能老人隨時可能陷入生活甚至生存困境。在農(nóng)村，各家各戶均分門獨院居住，近30多年來，隨著農(nóng)村住宅的新建和改擴建，不僅農(nóng)村家庭的庭院在擴大、院墻在增高，而且鄰居之間的居住距離也在變大。因經(jīng)濟窘迫和舊院難離，失能老人大多居住在村舊址的住宅內(nèi)，而經(jīng)濟條件好、身體強健的青壯年家庭則大多居住在村舊址改擴建住宅或搬遷到了村邊的新建住宅中。農(nóng)村居民居住的日益分散化及住宅的高墻大院化，一方面，使村民間甚至鄰里間的日常交往減少，信息不完全和不對稱性以及信息傳播的速度和廣度均在降低。另一方面，家庭與家庭之間、人與人之間的互助互濟也隨著鄰里間來往的減少而趨于弱化，這無疑增大了農(nóng)村失能老人特別是獨居失能老人的生活甚至生存風險，當他們亟需家人和鄰里幫助時很難得到及時回應(yīng)和幫助。另外，社會養(yǎng)老服務(wù)救助的缺乏，也使他們想從社區(qū)和社會渠道得到服務(wù)救助的愿望難以達成，有的甚至釀成了悲劇。

第三，農(nóng)村低保“一刀切”的制度安排，使一些有子女但經(jīng)濟拮據(jù)的失能老人無法享有最低生活保障權(quán)利。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，山東省聊城市政府按照上級文件精神采取了直接減少領(lǐng)取最低生活保障費人數(shù)的政策。該政策規(guī)定，是否因病因殘、年老體弱、喪失勞動能力及生存條件惡劣等造成生活常年困難，且家庭年人均純收入低于當?shù)剞r(nóng)村低保標準，不再作為衡量能否享受農(nóng)村低保的唯一條件，即是說，即使上述條件滿足，只要家庭中有健康的成年子女，就不再享受農(nóng)村最低生活保障，之前享受低保資格的，也要取消。這一規(guī)定使那些少子女或子女不在身邊的失能老人家庭的境況變得更加糟糕。

案例2：李姓老人，女，62歲，5年前腿開始腐爛，處于重度失能狀態(tài)；其丈夫75歲，股骨頭壞死，臥床兩年。丈夫臥床后，夫妻兩人均失去收入來源，每年僅有的收入是按國家規(guī)定領(lǐng)取的2 400元農(nóng)村基本養(yǎng)老金。然而，兩人每月藥費500元，靠一個月200元的養(yǎng)老金根本無法維持兩人生活。因此，多年來一直靠領(lǐng)取低保生活。隨著低保資格被取消，兩人的生活陷入困境。夫妻雖育有一兒一女，但女兒遠嫁他鄉(xiāng)，很少回家，平時也很少給老人寄錢。兒子雖在身邊，但無特殊技能和穩(wěn)定工作，而且為照顧失能父母，只能呆在家里靠種地為生，收入比較有限，加之還要供養(yǎng)兩個孩子上學(xué)，也很少給老人錢。兩位老人平時由兒媳照顧，因兒媳平時還要送孩子上下學(xué)，常日奔波，異常辛苦。

案例2中兩位老人均失能且無經(jīng)濟來源，還被取消了低保資格，只有靠基本養(yǎng)老金生活。日常照護主要靠兒媳，但因兒媳還要同時照顧兩個孩子，因而經(jīng)常感到力不從心。沒有多余的錢雇保姆和無法享受最低生活保障，使他們的生活境況愈發(fā)艱難。

第四，社區(qū)和社會養(yǎng)老服務(wù)缺乏，使由家庭養(yǎng)老功能弱化留下的養(yǎng)老服務(wù)空缺無法得到彌補。調(diào)查時了解到，近些年山東省聊城市雖然非常重視農(nóng)村幸福院建設(shè)，且在農(nóng)村建成了300多家公立和私立幸福院，但從農(nóng)村幸福院的運作情況看，大多數(shù)農(nóng)村幸福院只能為老人提供日間娛樂服務(wù)，加之資金短缺、技術(shù)缺乏，農(nóng)村幸福院很難惠及到失能老人。而且很多地方的農(nóng)村幸福院往往流于形式，很多農(nóng)村幸福院建成后幾乎天天大門緊閉，有的甚至從未開放過。在山東省聊城市D村調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，雖然農(nóng)村幸福院設(shè)施齊備，但活動室、休息室和廚房等卻門窗緊閉，只有幾個老人在院里打麻將。鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院只對農(nóng)村“五保老人”開放，貧困、空巢和失能老人無資格入住。調(diào)查的37家民辦養(yǎng)老機構(gòu)雖設(shè)有9 527張床位，但因遠離村莊且環(huán)境一般，加之無專業(yè)照護人員等，入住率比較低。

(三)農(nóng)村失能老人精神照護被忽視，照護服務(wù)與需求不吻合

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村失能老人照護“只管身體，不顧心情”現(xiàn)象成為常態(tài)。表2列示了被調(diào)查農(nóng)村失能老人照護需求滿足情況。

表2 被調(diào)查農(nóng)村失能老人照護需求滿足情況

注：“參與調(diào)查人數(shù)”是指被調(diào)查的110名農(nóng)村失能老人中對相關(guān)問題進行回答的人數(shù)。

由表2可見，農(nóng)村失能老人在家務(wù)勞動和生活起居照料方面有著較高滿足率，而在精神照護和護理康復(fù)方面的滿足率相對較低，特別是在精神照護方面，參與回答的59人的實際需求滿足率為62.7%，若將參與相關(guān)問題調(diào)查卻未對該問題作答的46人考慮進去，農(nóng)村失能老人精神照護的需求滿足率很可能不足四成。而且，被調(diào)查者中反映有生活孤獨感的失能老人占49.0%，這其中有11.3%的失能老人甚至覺得孤獨感很強，感到很快樂的僅占4.7%。有的重度失能老人常年臥床，子女除了每天喂飯、伺候大小便時在身邊外，其他時間均不在身邊，平時也無其他消遣活動。即便那些未臥床的失能老人，因得不到足夠關(guān)心和照護，加之身體功能障礙，心理漸漸失衡并滋生悲觀、厭世情緒，有的甚至在孤獨、凄涼中悲慘離世(3)2016年12月，一王姓老太身患疾病，生活不能自理，無子女。侄子有一孩子——侄孫由王姓老太撫養(yǎng)成人。王姓老太丈夫去世之后，侄子一家出于對王姓老太的感恩，由侄媳照護她的生活起居。王姓老太總感覺自己拖累侄子一家，精神壓力漸增，因想不開，在院子里石榴樹下自縊身亡，結(jié)束了自己生命。。失能老人自殘、自殺現(xiàn)象雖是極端個例，但這種現(xiàn)象卻嚴重背離和諧社會建設(shè)的目標追求，應(yīng)引起政府部門和社會高度重視。

(四)農(nóng)村失能老人排斥機構(gòu)照護

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在農(nóng)村人們不僅搞不清養(yǎng)老院、敬老院等的異同(4)與社會福利院和敬老院不同，養(yǎng)老院大多是民辦養(yǎng)老機構(gòu)，主要接收居家養(yǎng)老有困難的老人，而且一切費用自理，屬于自負盈虧的商業(yè)性養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)。敬老院是農(nóng)村集中供養(yǎng)“五保老人”的場所，是國家發(fā)展福利事業(yè)的具體體現(xiàn)，其收養(yǎng)的“五保老人”以集體供養(yǎng)為主，保吃、保穿、保住、保醫(yī)、保葬，輔之以國家和社會的必要救助。，而且較普遍認為，只有那些無兒無女、沒人贍養(yǎng)的老人才應(yīng)去養(yǎng)老院，老人被送去養(yǎng)老院，往往被視作無人照管或子女不孝的結(jié)果。上述思想觀念在農(nóng)村特別是落后地區(qū)具有普遍性。因此，被調(diào)查失能老人中九成以上不愿去養(yǎng)老院接受長期照護，而且占七成的失能老人表示堅決不去養(yǎng)老院的強烈意愿。進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，73.0%的失能老人對養(yǎng)老院持排斥心理，50.6%的失能老人則是子女親朋不讓去(如表3所示)。因為在很多人看來，送父母去養(yǎng)老院屬于不孝，不僅丟人現(xiàn)眼，而且還會被人說閑話、“挫后脊梁骨”。

表3 農(nóng)村失能老人接受機構(gòu)照護意愿及不愿意接受機構(gòu)照護的原因

注：表中“不愿意接受長期機構(gòu)照護的原因”為多選題，因而各選項之和不等于100%。

對農(nóng)村失能老人失能程度、年齡段及是否接受機構(gòu)照護的研究發(fā)現(xiàn)，越年輕、失能程度越低的老人，越不愿接受機構(gòu)照護；反之，失能程度越重、年齡越大的老人，越容易或愿意接受機構(gòu)照護。究其原因，主要有三：一是失能老人的“老而無用感”隨年齡增長和失能程度加重而加深。年齡越大，失能程度越重，失能老人對子女的依賴性越強，他們越感覺自己沒用，“不僅幫不了子女，還是子女的累贅”。調(diào)查結(jié)果顯示，91.2%的失能老人覺得自己是兒女的負擔。失能老人越感覺自己沒用，其對子女的愧疚感越強，越有可能從心理上接受機構(gòu)照護。二是年齡越大、失能時間越長，失能老人的心理越敏感、越脆弱，焦慮感和被嫌棄感也越強烈。常言道，“久病床前無孝子”，常年繁重的照護壓力，往往會使照護者心生厭倦，進而滋生抱怨甚至嫌棄情緒，這種情緒往往借助對人或事的不耐煩及對老人的冷言冷語甚至呵斥表現(xiàn)出來，即所謂“色難”。長時間處在被嫌棄、被呵斥和缺乏尊重感環(huán)境中的人，會漸漸產(chǎn)生對家庭生活的厭倦感，心理也會變得越來越敏感、脆弱和焦慮，因而更愿意接受機構(gòu)照護。三是子女對心理或精神照護的忽視使重度失能老人孤獨感的排解受阻。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，那些臥床老人，除了基本生活需求，無任何娛樂、消遣活動，也無人陪伴。孤獨寂寞感使他們更向往那些人多、熱鬧的地方，哪怕無人與之交流，看著別人做事、說話，也是一種消遣或郁悶排解，并從中獲得樂趣和滿足。因此，隨著年齡增長和失能程度加深，農(nóng)村失能老人對機構(gòu)照護的排斥感呈逐漸下降趨勢。

四、結(jié)論與建議

結(jié)合實地調(diào)查和問卷調(diào)查結(jié)果的分析發(fā)現(xiàn)，在長期照護家庭資本衰萎及長期照護社會資本缺乏的中國農(nóng)村，一些失能老人正面臨越來越嚴峻的生活和生存困境。家庭作為失能老人生活和生存的最基本場所，因其傾注了老人大半生心血和精力，是其獲取失能照護資源及情感寄托和精神慰藉的首選地。然而，人們價值觀的轉(zhuǎn)變和家庭利益格局的分化、家庭規(guī)模的小型化、結(jié)構(gòu)的核心化，以及青壯年勞動力的外流和非農(nóng)化，在打破原有家庭倫理和孝道價值格局的同時，也使失能老人長期照護家庭資本趨于弱化和衰萎。與此同時，農(nóng)村失能老人經(jīng)濟支付能力的貧弱，特別是長期照護社會資本的缺乏，使失能老人長期照護問題愈加突出。在長期照護家庭資本快速弱化和衰萎大背景下，如何通過完善農(nóng)村基本養(yǎng)老服務(wù)制度和體系、發(fā)揮政府引領(lǐng)和社會資本參與的作用，在加強農(nóng)村社區(qū)建設(shè)、完善社區(qū)內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)、建立經(jīng)費保障和人才保障機制的同時，充分調(diào)動企業(yè)和非營利組織參與農(nóng)村基本養(yǎng)老服務(wù)的積極性，是一項十分迫切的現(xiàn)實任務(wù)。

第一，加強和完善子女孝養(yǎng)責任立法，重塑孝親文化和孝道價值觀。目前國家相關(guān)法律法規(guī)雖然明確規(guī)定了子女對父母的孝養(yǎng)義務(wù)，然而，“民不告，官不究”使現(xiàn)有法律法規(guī)未能在督促子女盡孝養(yǎng)責任中發(fā)揮應(yīng)有作用，子女是否盡孝養(yǎng)責任和盡到了多少責任，主要還是靠社會輿論監(jiān)督和道德約束，以及子女的自覺和回報父母意識的強弱，在這種情況下，家庭成員照護失能老人的行為往往被視作子女回報或報答父母養(yǎng)育之恩的一種情感性行動[18]，或為避免社會輿論和道德譴責的一種被迫行為。那些缺乏良知和感恩之心、不在乎鄰里和社會輿論譴責的人，往往置孝養(yǎng)責任于不顧，如若無人告發(fā)，法律通常也不會追究其孝養(yǎng)責任。從發(fā)揮法律法規(guī)的約束力和追責效力著眼，應(yīng)在進一步加強和完善子女孝養(yǎng)責任法律法規(guī)的同時，在社區(qū)建立孝養(yǎng)責任監(jiān)督和法律援助機制，瞄準每一位社區(qū)老人特別是失能老人，精準監(jiān)督，精細服務(wù)，引導(dǎo)子女履行孝養(yǎng)責任。另外，通過加強現(xiàn)代孝道文化和孝道價值宣傳，評選孝親模范、“五好家庭”等，培養(yǎng)尊老、敬老、愛老、孝老的社會文化氛圍，使養(yǎng)親、孝親和敬親成為一種自覺的社會文明風尚，重塑農(nóng)村社會的孝親文化和孝道價值觀。

第二，加強農(nóng)村社區(qū)建設(shè)，為農(nóng)村失能老人長期照護服務(wù)提供有力的支撐平臺。農(nóng)村失能老人長期照護問題的解決，一離不開家庭，二離不開社區(qū)和社會，而在長期照護家庭資本快速衰萎、社會基本養(yǎng)老服務(wù)需求日甚一日大趨勢下，因家庭養(yǎng)老功能弱化留下的養(yǎng)老服務(wù)“空缺”必須由社區(qū)和社會來彌補。然而，需要強調(diào)和明確的是，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)是以農(nóng)村社區(qū)為基本平臺的，而現(xiàn)實情況是，目前雖然很多地方的村隊組織——村委會和村民小組仍然存在，但其功能已經(jīng)弱化甚至退化，聚合村民的能力已大不如前，基于此，要推動社區(qū)養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老在農(nóng)村落地生根，首先就必須加強農(nóng)村社區(qū)建設(shè)，通過農(nóng)村社區(qū)再造及其內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)重構(gòu)。一方面，完善和增強農(nóng)村社區(qū)的自治功能和養(yǎng)老服務(wù)能力。另一方面，國家應(yīng)通過政策引導(dǎo)及參與機制和激勵機制建設(shè)，引導(dǎo)社會組織和社會資本積極參與到社區(qū)治理和養(yǎng)老服務(wù)供給中來，盡快建立起與現(xiàn)代社會發(fā)展和新農(nóng)村建設(shè)相符合且具有較強承接社會基本公共服務(wù)功能和能力的新型農(nóng)村社區(qū)，為農(nóng)村失能老人長期照護服務(wù)提供強有力的支撐平臺。

第三，推進以農(nóng)村社區(qū)為中心的區(qū)域性養(yǎng)老服務(wù)中心建設(shè)，滿足農(nóng)村失能老人的養(yǎng)、護需求。養(yǎng)老服務(wù)中心不完全等同社區(qū)服務(wù)中心，其主要功能：一是為老年人提供養(yǎng)、護甚至部分醫(yī)療性服務(wù)。二是為一定區(qū)域范圍內(nèi)農(nóng)村社區(qū)提供管理、技術(shù)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)及人才培訓(xùn)支持。養(yǎng)老服務(wù)中心既應(yīng)按可及性原則建設(shè)，發(fā)揮其對周邊社區(qū)的輻射和帶動作用，也應(yīng)本著成本最小化、效用最大化原則建設(shè)，盡可能建在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和中心社區(qū)所在地，同時確保養(yǎng)老服務(wù)中心的建設(shè)質(zhì)量和水平，特別是在服務(wù)設(shè)施設(shè)備、業(yè)務(wù)范圍、技術(shù)推廣和應(yīng)用、管理能力及技術(shù)人才配備等方面，要確保能為所輻射社區(qū)及服務(wù)站點提供全面、高質(zhì)量服務(wù)。Penchansky 和 Thomas[19]認為醫(yī)療服務(wù)可及性取決于患者的需求及服務(wù)體系滿足其需求能力之間的吻合度，如此，養(yǎng)老服務(wù)中心建設(shè)應(yīng)把關(guān)注老人養(yǎng)老服務(wù)需求及其滿足養(yǎng)老服務(wù)需求的能力緊密結(jié)合起來，切實使周邊農(nóng)村老人感受到距離的可及性、交通的便利性、技術(shù)和服務(wù)的可接受性。三是養(yǎng)老服務(wù)中心建設(shè)應(yīng)因地制宜，既要考慮不同地區(qū)的地理條件，盡可能降低時間成本、提高交通的便利性，也要考慮農(nóng)村老人的不同情況和需求，把分散養(yǎng)老與集中養(yǎng)老、居家養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老、生活照料與護理康復(fù)等有機結(jié)合起來，構(gòu)建橫向到邊、縱向到沿的養(yǎng)、護服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，形成養(yǎng)老服務(wù)中心與居民社區(qū)和老人家庭層級聯(lián)動、環(huán)環(huán)相扣的老人照護服務(wù)支持體系。四是養(yǎng)老服務(wù)中心應(yīng)定位于養(yǎng)、護，避免將養(yǎng)老服務(wù)中心建成養(yǎng)、護、醫(yī)全能的社區(qū)醫(yī)院或社區(qū)“住院部”。即是說，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心建設(shè)應(yīng)奉行以養(yǎng)護為主的原則和目標，不宜過多承擔醫(yī)院的醫(yī)療責任，即便附以醫(yī)療功能，也盡可能定位于簡單的醫(yī)療救護，這是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心建設(shè)中應(yīng)特別明確和注意的問題。

第四，建立長期護理保險制度和養(yǎng)老服務(wù)社會救助制度，提高長期護理保險和養(yǎng)老服務(wù)社會救助的精準度。與基本養(yǎng)老保險制度和基本醫(yī)療保險制度不同，長期護理保險制度是側(cè)重護理和部分醫(yī)療服務(wù)的“點”式保險制度。即是說，該制度雖然是一種普惠的強制性保險制度，但這種“普惠”卻是有條件和理性排他的，因為只有那些患病、殘障及部分或全部喪失自理能力的老人才有資格享用。該制度體現(xiàn)的是社會公平正義和公民互濟原則。養(yǎng)老服務(wù)社會救助作為現(xiàn)行社會救助制度從物質(zhì)或經(jīng)濟性救助向服務(wù)性救助的擴展和延伸，既可彰顯國家維護和保障公民基本權(quán)利的責任擔當，也可彌補社會保險制度甚至長期護理保險制度的缺陷和不足，幫助那些因偶發(fā)事件或不可抗力陷入生活和生存困境的老人和準老人擺脫困境[20]。上述兩種制度建設(shè)的根本是建立科學(xué)、有效、快捷的資格甄別和考評監(jiān)督機制。從目前實行長期護理保險試點的地區(qū)和城市情況看，其突出問題有：一是相關(guān)法規(guī)制度建設(shè)不健全。二是資格甄別機制建設(shè)缺乏系統(tǒng)性和科學(xué)性。三是護理保險資源缺乏、服務(wù)可及性差，很多地方并未將城鄉(xiāng)結(jié)合部及農(nóng)村和農(nóng)民納入其中。四是一些地方并未將長期護理保險按獨立險種對待，而是將護理保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險簡單綁定，導(dǎo)致長期護理保險侵占基本醫(yī)療保險基金問題。五是考評監(jiān)督機制還未很好建立起來。鑒于此，如何建立起科學(xué)、有效的基金籌措機制及受惠人資格甄別和服務(wù)考評監(jiān)督機制，以及如何處理好護理保險、養(yǎng)老服務(wù)社會救助與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險三者間的關(guān)系，使之相互補充、相互促進，是政府和社會必須面對的現(xiàn)實性重大課題。

第五，完善和優(yōu)化政府購買服務(wù)機制，創(chuàng)新照護服務(wù)購買方式，切實將有限的照護服務(wù)資源精準提供給那些有迫切需要的失能老人。政府作為基本養(yǎng)老服務(wù)的倡導(dǎo)者和主導(dǎo)者，其作用是其他養(yǎng)老服務(wù)主體難以替代的，特別是對那些孤寡、貧困的失能老人，政府就是他們最可靠的依賴。在農(nóng)村失能老人長期照護問題上，一方面，政府扮演著制定相關(guān)法規(guī)制度和照護服務(wù)發(fā)展規(guī)劃，積極推動資格甄別及判定標準和服務(wù)質(zhì)量標準的制定，以及監(jiān)督下級政府落實長期照護服務(wù)工作等的角色。另一方面，政府也擔負著出資購買長期照護服務(wù)的責任。結(jié)合國外經(jīng)驗，從確保購買服務(wù)工作順暢、有序、有效和可持續(xù)開展著眼，政府應(yīng)通過建立系統(tǒng)、科學(xué)、有效的養(yǎng)老服務(wù)購買機制、優(yōu)化管理和服務(wù)流程、創(chuàng)新長期照護服務(wù)購買方式、完善社會信用制度和考評監(jiān)督體系[21]，避免長期照護服務(wù)資源被挪用和套現(xiàn)等問題，確保長期照護亟需者——農(nóng)村失能老人得到及時、周到、貼心的照護服務(wù)，切實保障農(nóng)村失能老人的基本權(quán)益，維護失能老人的尊嚴。

總之，隨著人口深度老齡化及家庭規(guī)模小型化、結(jié)構(gòu)核心化，特別是農(nóng)村長期照護家庭資本衰萎及長期照護社會資本缺乏甚至“缺位”，農(nóng)村失能老人長期照護的缺失正在危及農(nóng)村家庭和睦、社區(qū)和諧及社會安定，挑戰(zhàn)著一些農(nóng)村失能老人的基本生存權(quán)利和生活尊嚴。從改善農(nóng)村失能老人生存和生活境況，使他們的晚年過得體面和有尊嚴著眼，政府、家庭和社會應(yīng)齊心合力，各擔其責、各盡其力，共同將這一保障和維護老人基本權(quán)利的工作做實、做好，使尊老、敬老、孝老、親老、愛老成為中國家庭和社會自覺自為的文明風尚，成為中華民族繁榮昌盛和精神文明的核心體現(xiàn)。