尾側入路法在腹腔鏡右半結腸癌根治術中的療效及其安全性分析

鄭躍東　莊曉波　李曉輝

【摘要】 目的 探討尾側入路法在腹腔鏡右半結腸癌根治術中的療效及其安全性。方法 60例行右半結腸癌根治術患者作為研究對象， 采用隨機數字表法分為觀察組和對照組， 每組30例。對照組患者采取中央入路術式， 觀察組患者采取尾側入路術式。觀察比較兩組患者術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數目及中轉開腹情況;術后胃腸道功能恢復情況;術后并發癥發生情況。結果 觀察組患者的術中出血量（61.35±10.96）ml少于對照組的（72.49±11.53）ml， 手術時間（145.82±21.67）min短于對照組的（176.85±23.84）min， 差異均具有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的淋巴結清掃數目及中轉開腹率比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者術后并發癥發生率為20.00%， 低于對照組的26.67%， 但差異無統計學意義（P>0.05）。結論 尾側入路可以較容易進入正確外科平面， 減少右半結腸癌根治術的手術時間及術中出血量， 兩種術式在安全性方面無顯著差異， 均安全可靠。

【關鍵詞】 結腸癌根治術;腹腔鏡;尾側入路;中間入路

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.018

結腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤， 其發病率逐年升高， 嚴重危害人們的身體健康[1]。目前結腸癌的治療方法仍以手術治療為主。腹腔鏡近年來不斷發展， 因其具有微創技術的優勢， 現已成為右半結腸癌根治術的主要手術方式[2]。腹腔鏡治療右半結腸癌的術式目前主要采用中央入路法， 其術野清晰， 可以避免術中出血以及防止腫瘤殘留， 但因右半結腸和腸系膜上血管分支的解剖結構復雜， 造成了手術難度較高。尾側入路法由尾側向頭側進行解剖的順序， 可以較容易進入外科解剖平面， 降低手術難度， 利于胰頭前間隙的解剖。臨床上對哪種術式更有優勢， 目前尚無定論。本研究旨在探討尾側入路法在腹腔鏡右半結腸癌根治術中的療效及其安全性， 為臨床上術式選擇提供參考依據。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年1月～2019年12月于本院就診并行右半結腸癌根治術的60例患者作為研究對象， 采用隨機數字表法分為觀察組和對照組， 每組

30例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。本次研究經醫院倫理委員會批準， 患者家屬同意并簽署知情同意書。納入標準：①患者病理診斷為右半結腸癌;②美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級者;③影像學檢查未發現轉移者。排除標準：①不符合手術適應證者;②凝血功能障礙或感染性疾病者;③術前放化療者;④腫瘤直徑>6 cm且體質量指數（BMI）>30 kg/m2者。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 患者采取中央入路術式。全身麻醉， 調整患者體位為頭低足高位， 與水平面呈30°， 向左側傾斜， 以便使小腸系膜充分暴露。使用五孔法， 氣腹壓力調整為13～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。探查患者腹腔， 明確病灶位置并判斷有無遠處轉移。提起回結腸動靜脈切開結腸小腸間腹膜， 進入Todlt間隙， 沿腸系膜上靜脈左側緣分離腸系膜上靜脈至胰頸下緣顯露回結腸動靜脈、右結腸動靜脈于根部結扎剪斷， 顯露副右結腸靜脈（根部結扎剪斷）、胃網膜右靜脈、胰十二指腸前靜脈、胃結腸干、結腸中血管右支（根部結扎剪斷）， 向右分離至生殖血管外側， 同時將相應的淋巴結進行清掃。切斷距回盲部10～15 cm處的回腸;于臍上方行縱切口， 約5 cm， 游離有半結腸并切除， 距腫瘤10 cm處為遠端切緣;于上腹切口取出手術標本， 行回腸端和橫結腸吻合， 腸管放入腹腔， 沖洗關腹。

1. 2. 2 觀察組 患者采取尾側入路術式。全身麻醉， 體位同對照組， 使用五孔法， 探查腹腔， 明確病灶部位及切除范圍。從距離右側髂血管上2 cm的位置沿黃白交界線走形切開， 進入右結腸系膜與后腹膜間隙和右腎前筋膜之間的Toldt間隙， 從尾側向頭側的方向。逐漸擴展至十二指腸水平部降部及胰頭前間隙、腸系膜上血管的后方， 左側分離至腸系膜上靜脈， 右側分離至升結腸旁溝系膜。將體位調整為頭高足低， 提起回結腸血管切開右結腸與小腸間系膜， 解剖腸系膜上靜脈， 將回結腸血管于腸系膜上靜脈左側進行離斷， 于血管根部結扎剪斷右結腸動靜脈、副右結腸靜脈及結腸中動靜脈左側支， 同時“信封式”清掃相應的淋巴結。將患者體位調整為平臥位， 于上腹部正中行5 cm切口， 取出游離腸管， 在預定的范圍及切線處切除腫瘤。所有研究對象手術均由同一組醫生完成。

1. 3 觀察指標 ①觀察比較兩組患者手術情況， 主要包括術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數目及中轉開腹情況。②觀察比較兩組患者術后胃腸道恢復情況， 主要包括腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間。③觀察比較兩組患者術后并發癥發生情況， 并發癥包括切口感染、肺部感染、吻合口漏等。

1. 4 統計學方法 采用SPSS21.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗等級計數資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者手術情況比較 觀察組患者的術中出血量（61.35±10.96）ml少于對照組的（72.49±11.53）ml， 手術時間（145.82±21.67）min短于對照組的（176.85±23.84）min， 差異均具有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的淋巴結清掃數目及中轉開腹率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者術后胃腸道功能恢復情況比較 兩組患者術后腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2. 3 兩組患者術后并發癥發生情況比較 觀察組患者術后并發癥發生率為20.00%， 低于對照組的26.67%， 但差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

現腹腔鏡已成為右半結腸癌根治術的主要手術方式。目前腹腔鏡下右半結腸癌根治術的手術術式主要以中央入路為主;中央入路術式主要先對腫瘤根部的供血血管進行結扎， 從內往外逐漸游離Todlt間隙， 最后切除腸管。其具有的優勢主要為從回結腸血管下緣剪開腸系膜進入Todlt間隙， 先結扎血管， 游離內側， 再處理腸管， 可以很好的暴露視野和處理血管， 避免因術野不清損傷出血;同時在術中， 腸系膜保持適當的張力， 可以使術者更快找到解剖平面， 視野清晰， 可以更好的完整切除腫瘤， 避免腫瘤殘留腹腔[3]。但其具有的弊端主要為右半結腸及腸系膜上血管解剖結構復雜， 有時難進入正確的外科平面， 增加手術難度， 可在一定程度上延長手術時間及術者手術學習曲線[4]。

有研究認為， 尾側入路更容易掌握， 可行性更高[5]。尾側入路術式以右側結腸系膜和融合筋膜為起始部位， 充分暴露右側腸系膜根部， 從此處快速進入手術層面， 先結扎和離斷供血血管和淋巴管， 同時對區域內淋巴結進行清掃， 一定程度上降低了癌細胞脫落種植情況的發生[6]。

術中出血量及手術時間對患者的預后有重要的意義。本研究結果顯示， 觀察組患者的術中出血量（61.35±10.96）ml少于對照組的（72.49±11.53）ml， 手術時間（145.82±21.67）min短于對照組的（176.85±23.84）min， 差異均具有統計學意義（P<0.05）;表明尾側入路術式易進入正確外科解剖平面出血量更少， 手術時間更短。淋巴結清掃是否徹底是影響患者術后復發的主要因素， 而兩組患者的淋巴結清掃數目及中轉開腹率比較差異無統計學意義（P>0.05）;說明兩種術式在淋巴結清掃方面均很徹底。主要因尾側術式患者術中先解剖尾側， 再解剖頭側， 最后游離結腸癌， 可以使操作簡單， 避免損壞系膜， 可縮短手術時間， 減少出血， 降低手術風險[7]。腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間主要反映術后患者胃腸道功能的回復情況;本研究結果顯示， 兩組患者術后腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）;說明兩種術式在促進患者術后胃腸道功能恢復方面均有較佳效果。并發癥發生率反應了術式的安全性;本研究結果顯示， 觀察組患者術后并發癥發生率為20.00%， 低于對照組的26.67%， 但差異無統計學意義（P>0.05）;說明兩種術式在治療右半結腸癌患者過程中均具有安全性和可靠性。

綜上所述， 尾側入路可以減少右半結腸癌根治術的手術時間及術中出血量， 兩種術式在安全性方面無顯著差異， 均安全可靠。

參考文獻

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[7] 蔡正昊， 劉海山， 馬君俊， 等. 尾側中間聯合入路與傳統中間入路腹腔鏡右半結腸癌根治術臨床對比研究. 中國實用外科雜志， 2019， 39（12）：1310-1315.

[收稿日期：2020-02-26]

作者單位：515400廣東省揭西縣人民醫院外二區（鄭躍東 莊曉波）;515300 廣東省普寧市人民醫院普外科（李曉輝）