同型半胱氨酸與2型糖尿病中醫證候關系研究

盧聰 趙進喜 黃為鈞 張秀媛

[摘要] 目的 研究同型半胱氨酸（Hcy）與2型糖尿病中醫證候的關系。 方法 選擇2017年1月～2018年6月于北京中醫醫院順義醫院內分泌科接受治療的2型糖尿病合并高Hcy血癥患者200例作為研究對象。按中醫辨證分型，主證分為脾虛胃熱證96例、氣陰兩虛證38例、肝腎陰虛證36例、陰陽兩虛證30例，兼證分為濁證30例、痰證33例、濕證59例、瘀證78例。采用全自動生化分析儀測定受試者血清Hcy水平。 結果 不同中醫主證證型患者Hcy水平比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。不同中醫主證證型Hcy水平兩兩比較，差異均有統計學意義（P < 0.05），表現為陰陽兩虛證型>肝腎陰虛證型>氣陰兩虛證型>脾虛胃熱證型。不同中醫兼證證型患者Hcy水平比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。不同中醫兼證證型Hcy水平兩兩比較，差異均有統計學意義（P < 0.05），表現為瘀證>濕證>痰證>濁證。 結論 Hcy可能是2型糖尿病發生、發展的重要因素。Hcy水平與2型糖尿病不同中醫證型之間存在一定關聯，可以為2型糖尿病中醫辨證分型的標準化、規范化研究提供一定的借鑒。

[關鍵詞] 2型糖尿病;中醫證候;同型半胱氨酸;中醫證型分布

[中圖分類號] R587.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）04（a）-0118-04

Study on relationship between homocysteine and traditional Chinese medicine syndrome of type 2 diabetes mellitus

LU Cong1 ? ZHAO Jinxi2 ? HUANG Weijun3 ? ZHANG Xiuyuan1▲

1.Department of Endocrinology， Shunyi Hospital， Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing ? 101300， China; 2.Department of Nephroendocrinology， Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing ? 101121， China; 3.Key Discipline Laboratory， Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing ? 101121， China

[Abstract] Objective To study the relationship between homocysteine （Hcy） and traditional Chinese medicine syndrome of type 2 diabetes mellitus. Methods Two hundred patients with type 2 diabetes mellitus combined with hyperhomocysteinemia received treatment in Department of Endocrinology of Shunyi Hospital， Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2017 to June 2018 were selected as research subjects. All patients were divided into syndrome of spleen deficiency and stomach heat （96 cases）， syndrome of deficiency of both qi and yin （38 cases）， syndrome of yin deficiency of liver and kidney （36 cases）， syndrome of deficiency of both yin and yang （30 cases） according to principal syndrome differentiation. In addition， they were divided into syndrome of turbidity （30 cases）， syndrome of phlegm （33 cases）， syndrome of dampness （59 cases）， syndrome of stasis （78 cases） according to incidental symptom differentiation. The fully automatic biochemical analyser was used to determine the levels of Hcy. Results Hcy levels of patients with different traditional Chinese medicine main syndromes were significantly different （P < 0.05）. There was significant difference in Hcy level between two types of traditional Chinese medicine main syndromes （P < 0.05）， which was manifested as syndrome of deficiency of both yin and yang， syndrome of yin deficiency of liver and kidney， syndrome of deficiency of both qi and yin， syndrome of spleen deficiency and stomach heat. There was significant difference in Hcy level among different traditional Chinese medicine syndromes （P < 0.05）. There was significant difference in Hcy level between two types of traditional Chinese medicine accompanying symptoms （P < 0.05）， which was manifested as syndrome of stasis， syndrome of dampness， syndrome of phlegm， syndrome of turbidity. Conclusion Hcy may be the important factor in the development of diabetes mellitus. There is a certain correlation between Hcy level and different traditional Chinese medicine syndrome types of type 2 diabetes mellitus， which can provide some reference for the standardization and standardization of traditional Chinese medicine syndrome differentiation of type 2 diabetes mellitus.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus; Traditional Chinese medicine syndromes; Homocysteine; Distribution of traditional Chinese medicine syndrome

隨著社會經濟的高速發展，人們的生活水平也越來越高，但由于生活方式以及飲食結構等發生改變，如生活節奏快，長期處于高壓狀態，而體力活動減少，且飲食不均衡，過食肥甘厚味，導致機體胰島功能紊亂，從而使糖尿病的發病率逐年升高，尤以2型糖尿病高發[1]。2型糖尿病患者心腦血管并發癥是其致殘、致死的主要原因，嚴重威脅患者的生命安全[2]，因此，如何防治心腦血管疾病成為當今世界防治糖尿病并發癥的重要動向，也是糖尿病患者延長生命的關鍵所在。目前臨床上缺乏簡便廉驗、能夠早期發現2型糖尿病合并心腦血管疾病的有效指標，而同型半胱氨酸（Hcy）作為一種反應性血管損傷氨基酸，與心血管疾病和糖尿病的關系日益受到重視[3-4]。研究指出[5]，高Hcy血癥合并2型糖尿病的患病率很高，其增加了動脈粥樣硬化的危險性，故研究高Hcy血癥和2型糖尿病之間的關系具有十分重要的意義。

現代醫學對2型糖尿病多采取對癥治療，雖能起到一定的療效，但難以很好地控制病情進展。中醫藥在糖尿病的預防及治療中有著獨特的優勢，且成效顯著，但中醫學對糖尿病的辨證分型主要依靠臨床醫師的經驗判斷，主觀性較強，缺乏客觀依據支持，不利于改進治療策略。本研究通過分析Hcy與2型糖尿病不同疾病階段、不同中醫主證和兼證證型的相關性，來協助判斷病情，并為2型糖尿病中醫辨證分型的標準化、規范化提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年6月于北京中醫醫院順義醫院（以下簡稱“我院”）內分泌科門診及病房接受治療的2型糖尿病合并高Hcy血癥患者200例作為研究對象，患者均自愿加入本研究。其中，男97例，女103例;年齡18～74歲，平均（48.61±10.28）歲;平均糖尿病病程（4.06±1.33）年。中醫辨證分型，主證：脾虛胃熱證96例，氣陰兩虛證38例，肝腎陰虛證36例，陰陽兩虛證30例;兼證：濁證30例，痰證33例，濕證59例，瘀證78例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 ?參考1999年WHO制訂的糖尿病診斷標準[6]。高Hcy血癥診斷標準：血清Hcy水平 >15 mmol/L[7]。

1.2.2 中醫診斷標準 ?參照中華中醫藥學會《中醫內科常見病診療指南·西醫疾病部分》[8]的診斷標準擬定。主要癥狀：多飲、多食、多尿、形體消瘦或尿糖增高。次要癥狀：汗出異常、視物模糊、手足麻木等。①主證包括脾虛胃熱證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證和陰陽兩虛證。脾虛胃熱證候表現：心下痞滿，脹悶嘔惡，呃逆，水谷不消，納呆，便溏，腸鳴下利，虛煩不眠，頭眩心悸，痰多，舌淡胖，舌下脈絡瘀阻，苔白膩;氣陰兩虛證候表現：倦怠乏力，氣短懶言，胸悶憋氣，脘腹脹滿，腰膝酸軟，便溏，舌淡體胖，脈虛細無力;肝腎陰虛證候表現：尿頻量多，濁稠如膏，腰膝酸軟，目干而眩，耳鳴重聽，肌膚干燥，多夢遺精，舌紅少苔，脈細數;陰陽兩虛證候表現：形寒肢冷，面色恍白，神疲乏力，腰酸陽痿，脘腹脹滿，納食不香，小便頻數，余瀝不盡，面目水腫，五更泄瀉，舌淡體胖，脈沉細。②兼證包括濁證、痰證、瘀證、濕證。

1.3 納入標準

①符合中醫糖尿病診斷標準;②符合西醫糖尿病診斷標準;③符合高Hcy血癥診斷;④年齡：>18～ <75周歲。

1.4 排除標準

①妊娠及哺乳期婦女;②合并其他嚴重的原發性疾病（如急性腦梗死、冠心病、嚴重肝腎疾病、腫瘤患者等）;③合并精神疾病患者;④合并急性代謝紊亂及感染患者;⑤納入研究前2個月內服用過影響代謝的藥物，如利尿劑、激素等。

1.5 檢查方法

由我院2名主治醫師及以上的中醫醫師對患者進行中醫辨證，建立病歷檔案。在研究過程中由專業人員為受試者抽取清晨空腹狀態下肘靜脈血4 mL，采用全自動生化分析儀測定血清Hcy水平。

1.6 統計學方法

所有數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，各組數據均符合正態分布且方差齊性，采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同中醫主證證型患者Hcy水平比較

不同中醫主證證型患者Hcy水平比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。不同中醫主證證型患者Hcy水平兩兩比較，差異均有統計學意義（P < 0.05），表現為陰陽兩虛證型>肝腎陰虛證型>氣陰兩虛證型>脾虛胃熱證型。見表1。

2.2 不同中醫兼證證型患者Hcy水平比較

不同中醫兼證證型患者Hcy水平比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。不同中醫兼證證型患者Hcy水平兩兩比較，差異均有統計學意義（P < 0.05），表現為瘀證>濕證>痰證>濁證。見表2。

表1 ? 不同中醫主證證型患者Hcy水平比較（μmol/L，x±s）

注：與脾虛胃熱證比較，aP < 0.05;與氣陰兩虛證比較，bP < 0.05;與肝腎陰虛證比較，cP < 0.05。Hcy：同型半胱氨酸

表2 ? 不同中醫兼證證型患者Hcy水平比較（μmol/L，x±s）

注：與濁證比較，aP < 0.05;與痰證比較，bP < 0.05;與濕證比較，cP < 0.05。Hcy：同型半胱氨酸

3 討論

糖尿病是由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用障礙所致的以高血糖為臨床特征的一種代謝性疾病[9]。2型糖尿病發病機制的核心環節是胰島素抵抗，而研究發現，高Hcy血癥可能通過多種途徑致患者產生胰島素抵抗，如抵抗素、氧化應激、內質網應激等[10]。2型糖尿病患者多合并有高Hcy血癥，同時高Hcy血癥又有可能進一步加劇胰島素抵抗，兩者相互作用，相互影響。研究認為[11]，高Hcy血癥是心腦血管疾病發生、發展的獨立危險因素之一，其與糖尿病等一系列疾病密切相關。研究發現[12]，約35%的糖尿病患者會發生高Hcy血癥。有學者檢測合并大血管病變的2型糖尿病患者血清中Hcy水平，發現Hcy水平明顯增高[13]。研究表明[14]，2型糖尿病患者血漿Hcy水平明顯增高，發生大血管病變（冠狀動脈病變、腦血管病變、外周血管病變等）的概率約為70%，。因此，檢測Hcy水平有助于預防心腦血管疾病等糖尿病并發癥，協助診斷和治療。

早在《內經》中，對于消渴的病因中即有論述，《素問·奇病論》曰：“此肥美之所發也。此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，發病消渴。”指出了肥胖和飲食肥甘厚味是糖尿病發病的重要原因。不節傷脾致脾虛健運失職，或津液不歸正化而為痰;或氣虛無力推動，津液凝聚而為痰;或陰津虧損進而陰虛火旺，灼液成痰。可見，在消渴的病因病機中，痰濁是一個重要的方面。消渴病因病機中另一個重要的方面是瘀血。消渴以氣陰兩虛為本，氣虛運血無力，血流緩慢致瘀;陰虧液少，血液黏滯，血行不暢，血液滯瘀;“久病入絡”，消渴患者隨著病情的進展，血瘀程度逐漸加重。痰瘀在消渴病變過程中不僅可單獨形成，往往相合為患，痰瘀互結，絡脈痹阻，臨床變癥叢生，是糖尿病并發癥的重要因素。近代自施今墨提出益氣養陰、脾腎雙補的治本原則后，后眾多中醫人在此基礎上強調了活血化瘀、痰瘀并治的治療標證的重要性。值得一提的是，呂仁和的“微型癓瘕形成”學說[4]和吳以嶺[14]的“絡病學”理論等更是豐富了痰瘀并治的運用，也由此顯示出從痰瘀論治糖尿病及其并發癥的重要性及痰瘀與糖尿病及其并發癥的關系。現代研究發現，高Hcy與痰證、瘀證有很大相關性[15-17]，故目前中醫治療2型糖尿病合并高Hcy大多從痰瘀論治。但是，根據中醫辨證論治的理論，糖尿病患者，尤其是出現了相關并發癥的患者，其臨床表現復雜多變，若僅僅單一的從痰瘀論治，未免不能滿足對臨床療效滿意的要求[18-21]，且目前尚沒有統一的針對2型糖尿病合并高Hcy的中醫診療方案及療效評價體系[22-26]，有待研究。

本研究比較了不同中醫主證和兼證證型患者Hcy的水平，結果顯示，各組總體比較及組間兩兩比較差異均有統計學意義（P < 0.05），其中，主證證型Hcy水平表現為陰陽兩虛證型>肝腎陰虛證型>氣陰兩虛證型>脾虛胃熱證型，兼證證型Hcy水平表現為瘀證>濕證>痰證>濁證。中醫辨證分型體現了疾病的進展過程，不同的證型代表不同的疾病發展階段，Hcy與中醫主證分型的關系反映了隨著病情由脾虛向氣虛、陰虛再到陽虛的轉變，血清Hcy水平越高。Hcy與中醫兼證分型的關系反映了隨著病情由濁向痰、濕再到瘀的轉變，血清Hcy水平也隨之升高。表明不同的中醫證型，Hcy反應程度不同。Hcy與中醫辨證分型的這種差異性有助于指導臨床進行客觀辨證，可將Hcy水平作為2型糖尿病中醫辨證分型的一個參考指標。

綜上所述，Hcy水平與2型糖尿病不同中醫證型之間存在一定關聯，可以在一定程度上反映2型糖尿病的中醫證型變化。監測Hcy水平變化可以為2型糖尿病中醫辨證分型的標準化、規范化研究提供一定的借鑒，從而最大程度地發揮中醫診療的優勢。但因本研究為單中心研究，且Hcy水平的高低會受到多種因素的干擾，結論的準確性有待進一步考證，尚不能作為辨證的特異性診斷依據。

[參考文獻]

[1] ?陳波，王小明.2型糖尿病合并腎病患者的血清脂聯素、胱抑素C、同型半胱氨酸水平及其相關性[J].實驗與檢驗醫學，2019，37（1）：73-74. doi：10.3969/j.issn.1674-1129. 2019.01.023.

[2] ?楊波，杜利君，張兵，等.血清胱抑素C和同型半胱氨酸聯合檢測在2型糖尿病腎病早期診斷中的臨床價值[J].西部醫學，2018，30（8）：1226-1228. doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2018.08.032.

[3] ?Li J，Shi M，Zhang H，et al. Relation of homocysteine to early nephropathy in patients with type 2 diabetes [J]. Clin Nephrol，2012，77（4）：305-310.

[4] ?劉媛，王永勝.胱抑素C、同型半胱氨酸及尿堿性磷酸酶在糖尿病腎病診斷中的臨床價值[J].國際檢驗醫學雜志，2018，39（9）：1038-1040. doi：10.3969/j.issn.1673-4130. 2018.09.004.

[5] ?陳笑嬉.2型糖尿病腎病血清幾丁質酶-3樣蛋白-1、同型半胱氨酸水平的變化[D].北京：華北理工大學，2018.

[6] ?曾洋，周蓉，徐雅虹，等.不同分期2型糖尿病腎病患者的血漿同型半胱氨酸水平及其臨床意義[J].廣西醫學，2017，39（12）：1791-1793. doi：10.11675/j.issn.0253-4304. 2017.12.07.

[7] ?馬學毅.現代糖尿病診斷治療學[M].北京：人民軍醫出版社，2007.

[8] ?中華中醫藥學會.中醫內科常見病診療指南·西醫疾病部分[M].北京：中國中醫藥出版社，2008.

[9] ?藍海鷹，陳鵬龍，藍蔚蔚，等.血清Hcy聯合hs-CRP在妊娠期糖尿病腎病中的診斷價值[J].中國婦幼健康研究，2018，29（6）：752-755. doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2018. 06.019.

[10] ?李娟.糖尿病腎病同型半胱氨酸水平與炎癥因子的相關性分析[J].糖尿病新世界，2017，20（13）：53-54. doi：10.16658/j.cnki.1672-4062.2017.13.053.

[11] ?林叢.高同型半胱氨酸血癥對冠狀動脈微循環功能的影響[D].濟南：山東大學，2017.

[12] ?唐愛華，王振剛，李吉武，等.糖尿病腎病中醫證型與Ⅳ型膠原、同型半胱氨酸的相關性研究[C]//中華中醫藥學會糖尿病分會2016年學術年會暨第十七次中醫糖尿病大會論文集.廣西中醫藥大學，2016：46.

[13] ?都靜，張曉明，吳姍姍.胱抑素C與同型半胱氨酸在糖尿病早期腎功能損害及中醫證型間相關性分析[J].遼寧中醫藥大學學報，2018，20（11）：160-162. doi：10. 13194/j.issn.1673-842x.2018.11.045.

[14] ?吳以嶺.絡病學概要[J].疑難病雜志，2004，3（1）：37-39.

[15] ?桂欣悅.胱抑素C、同型半胱氨酸與2型糖尿病中醫證型的相關性研究[D].上海：上海中醫藥大學，2017.

[16] ?莊徽，蔡曉敏，張啟高.高同型半胱氨酸血癥與心血管疾病相關性研究進展[J].中國實用診斷與治療雜志，2014， 28（5）：433-434. doi：10.3969/j.issn.1006-1959.2015. 36.268.

[17] ?高言歌.Ⅳ型膠原、同型半胱氨酸與糖尿病腎病中醫證型的相關性研究[D].南寧：廣西中醫藥大學，2015.

[18] ?黃煥宜，謝淑賢，肖樹榮，等.血清CysC、Hcy和尿ALB/Cr檢測對糖尿病腎病的早期診斷價值[J].中華保健醫學雜志，2019，21（2）：183-184. doi：10.3969/.issn.1674-3245.2019.02.030.

[19] ?李敏州，武忠，張瑞霞，等.中藥太靈丹對STZ誘導糖尿病腎病大鼠腎臟保護作用的影響[J].西部中醫藥，2018， 31（12）：5-9.

[20] ?王倩，嚴美花，李平，等.糖尿病腎病中醫證候的現代研究[J].世界中醫藥，2018，13（6）：1320-1324，1331.

[21] ?呂仁和.糖尿病及其并發癥中西醫診治學[M].北京：人民衛生出版社，1997：128-130.

[22] ?李興，趙寶珍，白秀平，等.同型半胱氨酸在2型糖尿病微血管病變發病中作用的研究[J].中國微循環，2006， 10（2）：79-81.

[23] ?董慧君.六味地黃丸對早期糖尿病腎病合并高同型半胱氨酸血癥大鼠腎功能影響的實驗研究[D].成都：成都中醫藥大學，2008. doi：10.7666/d.d168033.

[24] ?唐愛華，王振剛，李吉武，等.糖尿病腎病中醫證型與Ⅳ型膠原、同型半胱氨酸的相關性研究[J].中醫臨床研究，2016，8（17）：18-20. doi：10.3969/j.issn.1674-7860. 2016.17.005.

[25] ?劉玉棟，孟祥云，程濤，等.糖尿病腎病中西醫發病機制及治療概述[J].西部中醫藥，2019，32（7）：134-138.

[26] ?Ramanathan G，Harichandana B，Kannan SS，et al. Association between end-stage diabetic nephropathy and MTHFR （C677T and A1298C） gene polymorphisms [J]. Nephrology（Carlton），2019，24（2）：155-159. doi：10.1111/nep.13208.

（收稿日期：2019-11-06 ?本文編輯：李亞聰）