基層醫院推行臨床路徑管理的探索

果秀玲

[摘要] 目的 探索基層醫院推行臨床路徑工作方法。方法 因地制宜，多部門（醫保、藥學、績效辦）聯動，結合信息系統，制定推行計劃，逐步推進醫院臨床路徑工作。結果 出院患者中進入臨床路徑管理比例逐步增高。結論 多部門聯動，因地制宜，能夠推進臨床路徑管理工作。

[關鍵詞] 臨床路徑;基層醫院;部門聯動;信息化

[Abstract] Objective To explore the working methods of promoting clinical pathways in primary hospitals. Methods According to local conditions， multi-departments （medical insurance， pharmacy， and performance office） coordinated， combined with information systems， formulated implementation plans， and gradually promoted the clinical path of the hospital. Results The proportion of patients entering the clinical pathway management gradually increased. Conclusion Multi-department linkage can adapt to local conditions and can promote clinical path management.

[Key words] Clinical pathway; Primary hospital; Department linkage; Informatization

自2009年國家試點推行臨床路徑，至2018年三級醫院已經基本完成臨床路徑推行工作。為貫徹落實國家、省、市有關推行臨床路徑管理的要求，規范醫生診療行為，保障醫療安全，提高醫療質量，為醫保付費制度變革做準備，又適逢該院啟動創建三甲醫院工作，于2018年推行臨床路徑管理工作[1]。但全國剛開始推行臨床路徑時，從上報國家衛生計生委的數據來看，大部分醫院開展病種數量并不多，已開展臨床路徑的病種主要集中在單一病種。

1? 啟動階段

1.1? 召開臨床路徑啟動會議

推行臨床路徑之前，首先召開全院臨床路徑啟動大會，主管院長、醫務管理及臨床醫護人員參加此次會議。會議就什么是臨床路徑，臨床路徑產生的背景及意義，為什么現階段該院要推行臨床路徑，近幾年上級下發的關于臨床路徑管理文件要求，醫保付費制度的變革等做具體介紹。明確該院要開展臨床路徑管理的決心。

1.2? 挑選內科、外科系統各一個科室進行臨床路徑試運行

通過試運行，查找推行臨床路徑中遇到的關于路徑制定、運行、信息系統以及人員配合等方面問題，為在全院推行臨床路徑提供一些經驗，并對試運行中發現的問題進行總結，查找解決方法。

2? 醫院建立臨床路徑管理組織體系

臨床路徑根據ICD-10疾病分類某一診斷或ICD-9-CM-3某一手術/操作而制訂，讓患者從住院到出院都按臨床路徑的標準化流程來接受治療及護理，保證能夠降低問題的發生率，通過合理的方式改善以往醫療、護理手段與技巧，打破傳統工作模式的局限性。而病情復雜，變化大且治療處置措施較多的病種暫不適宜實施臨床路徑。在此過程中還需結合實際的情況，將各種元素組合在一起，制作成一個日程計劃表，要求醫務人員在設定好的時間段內完成相應的診療、護理工作。為更好地推進臨床路徑工作，應建立相應的管理組織體系，組建臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、臨床路徑實施小組、臨床路徑個案管理員，明確各委員會、小組、個案管理員工作職責。組織體系建立后，召開各小組會議，明確人員職責。

3? 培訓

3.1? 培訓科室臨床路徑的制定

根據等級醫院評審標準分配各科室制定路徑病種數

3.1.1 選擇實施臨床路徑管理的病種原則? 患者數較多的病種;診斷治療方案明確，技術成熟，疾病診療過程中變異較少[2];優先選擇國家衛生計生委、國家中醫藥局已經印發的臨床路徑的病種或市衛生計生委、發改委、人力資源社會保障局聯合發文中規定的按病種收費的病種作為參考。

3.1.2? 如何制定臨床路徑? 未實施臨床路徑之前因為醫生畢業院校不同、接受專業教育不同、進修學習的醫院不同、科室不同、治療組等不同，對同一種疾病診斷采取的診療措施也不同，最后產生的醫療費用、治療效果也存在很大差異。使用臨床路徑之后，可以避免同一疾病在相同的醫院，不同的科室、治療組以及不同的醫師之間出現不同的治療方案，避免了醫生護士治療護理的隨意性，提高了對疾病預后的可預見性，對醫療資源的可控性。

制定臨床路徑應當遵循循證醫學原則，根據國家衛生計生委發布、國家中醫藥管理局或相關專業學會（協會）和臨床標準組織制定的最新診療指南、臨床技術操作規范[3]、專家共識及基本用藥目錄、輔助用藥目錄等而制定，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。臨床路徑所涉及的診療、護理內容應當不斷更新，與疾病的最新治療指南、國內外專家共識、醫療技術水平、科技進步保持一致，同時允許治療方案根據患者的個體差異、具體情況不同進行恰當的調整。各科室制定本科室常見病種臨床路徑時，還應該考慮醫院病源情況、醫生護士的專長及擅長、患者的付費承受能力、文化層次等情況。

3.1.3 臨床路徑表單? 一般包括醫師版臨床路徑表單、護理版臨床路徑表單和患者版臨床路徑告知單3個表單? ? 各版本之間相互關聯，診療、護理、患者須知配合的內容依據疾病發展及治療規律形成統一整體。

4? 制定臨床路徑管理實施方案及獎懲機制

結合等級醫院評審要求、上級文件要求、績效考核要求制定臨床路徑管理實施方案及獎懲機制，發布全院紅頭文件。對各科室執行臨床路徑病種數、入徑率、變異率、納入臨床路徑管理患者數占同期出院患者比例等做具體要求。完成指標以及年度推行臨床路徑優秀科室給予績效獎勵及年終表彰。

5? 多科室協作共同推進臨床路徑運行

5.1? 與信息科緊密結合，逐步完善修正信息系統功能，為臨床路徑管理提供數據支持

通過信息系統，將臨床路徑表單細化為醫囑，醫師在臨床路徑指導下開醫囑，執行的醫囑自動生成臨床路徑表單，出現變異系統自動提示醫師填寫變異原因[4];退出路徑自動提示，醫生只需勾選對應原因項目，系統自動記錄;路徑系統中增設臨床路徑執行情況分析、變異性質明細及來源、等效項目、備用項目維護等功能，減輕了醫生及管理者的工作負荷，增加了入徑率，減少了變異率。為臨床路徑的推行提供了信息支持。

5.2? 與藥事管理部門結合

藥事管理部門制定并實施相應的管理制度，如抗菌藥臨床應用管理辦法、圍手術期預防應用抗菌藥物管理規定、抗菌藥物專項點評制度、重點監控藥品、國家基本藥物優先合理使用制度等，加強對全院排名前十的藥品和重點監控藥品的合理性用藥審查，并根據審查結果進行相關科室人員的約談。為臨床路徑順利開展提供強有力的保障。

5.3? 與績效考核部門結合

與績效考核辦結合制定不同時期具體對科室實施臨床路徑的考核要求，與績效分數掛鉤，更好地促進臨床路徑順利開展。

5.4? 結合上級部門政策要求

自2018年以來，醫療衛生、醫保、廉政等各部門對改善醫療服務提出更高要求，各項工作落實到實處，連續下發例如《關于切實做好醫療領域輔助用藥專項整治工作的通知》等多個通知，召開醫保資金管控會議等專項主題會議，該院結合上級各部門要求加大專項管理工作整治力度，因勢利導，為臨床路徑開展保駕護航。

6? 公示

每月對各科室臨床路徑病種運行情況進行公示。統計各科室開展臨床路徑病種數量及名稱、入徑率、變異率、退出率、納入臨床路徑管理病例占同期出院患者比例等。提高科室之間競爭意識及榮譽意識。

7? 監督管理

7.1? 開展監督管理工作

通過臨床路徑的方式，對診療工作的流程進行嚴格的監督與管理，尤其是在臨床路徑之外的相關藥物、檢查項目，必須要嚴格根據醫院的制度內容與實際情況等，合理地開展相關的管理工作與護理調整工作。在每項步驟的實施階段，均需要進行相應的監督與管控，預防出現不規范的醫療工作行為或是操作行為，規避錯誤操作的現象，在一定程度上還能提升各種醫療資源的利用效率。

7.2? 開展內部管理工作

采用臨床路徑護理方式與手段，應促使內部管理水平與工作質量的提升，在日常護理工作中使用臨床路徑的管理方法，可以建設出不同的管理工作模式與激勵形式，編制相應的考核方案，或是先進行試點工作，之后對傳統的工作模式進行改革完善，通過臨床路徑方式的合理應用，提升醫療管理工作與護理管理工作的協調性與合理性。

7.3? 對護理工作的影響

在使用臨床路徑護理方式之后，能夠在一定程度上促使患者平均住院天數減少，并形成良好的護理工作方式與支持體系，轉變傳統的工作形式，在一定程度上可以通過對護理方式的改革與完善，提升整體的護理服務工作質量與水平，加大各方面管理工作力度與效果，將不同工作方式的優勢與作用充分發揮出來，達到預期的工作目標[5-8]。

8? 結論

自推行臨床路徑管理工作以來，該院臨床路徑病種數量逐步增加，出院患者納入臨床路徑管理比例逐步增高。

體會：基層醫院推行臨床路徑管理工作，必須得到院領導的支持，改變醫務人員思想認識，上級管理部門相關政策的制約，院內信息、醫療、護理、藥事管理、績效考核等多部門聯合協作，因勢利導，才能推進此項工作順利開展。

注釋：①依據醫院病案系統統計數據，各科室病種人數前2位病種。②當路徑定義好后，對照的醫囑項目已經固定。但實際情況中醫院項目會有變動的情況，如醫保政策變更時會將原藥品停用，使用其他的藥品，但是兩者藥效是相同的，可以相互替代，對于這種情況路徑執行時視為非變異處理，可以使用等效項目功能，則不需要修改路徑的對照醫囑，頻繁修改路徑維護。包括藥品、診療、費用這3個類別的等效項目。

[參考文獻]

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[3]? 唐旭飛.臨床路徑管理在心臟外科護理帶教中的應用與體會[J].養生保健指南，2019，22（20）：168-211.

[4]? 姜世敏，李文歌.糖尿病腎病多學科管理的臨床路徑[J].中日友好醫院學報，2018，32（6）：342-343.

[5]? 陳歡.探討臨床路徑在急診科護理安全管理中的應用[J].養生保健指南，2019，11（13）：213-322.

[6]? 武建梅.臨床護理路徑聯合集束化護理提高護理管理質量的研究[J].健康大視野，2019，11（5）：270-322.

[7]? 王明全.臨床管理路徑在椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥中的應用[J].飲食保健，2019，6（11）：45-188.

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（收稿日期：2019-10-19）