優化后適應術式對急診經皮冠狀動脈介入術急性心肌梗死患者心肌再灌注損傷的影響

林佑妮 楊敏 蔡裕福

[摘要]目的 探究優化后適應術式對急診經皮冠狀動脈介入術（PCI）急性心肌梗死患者心肌再灌注損傷的影響。方法 選取2018年3月～2019年9月我院收治的進行急診PCI的60例急性心肌梗死患者作為研究對象，將所有患者按照隨機數字表法分為對照組（30例）和優化組（30例）。對照組患者實施常規的PCI治療，優化組患者實施優化后適應術式的PCI治療。比較兩組患者院內最高和出院前的肌酸激酶同工酶（CK-MB）和氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平的差值（△CK-MB、△NT-proBNP），比較兩組患者術后及術后1個月心臟彩超進行相關指標。結果 優化組患者△CK-MB、△NT-proBNP高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后即刻，兩組患者左心房內徑（LA）、左心室舒張期內徑（LVDD）、左心室收縮期內徑（LVDS）、射血分數（EF）水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后1個月，優化組患者LVDS和EF值高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對急性心肌梗死患者實施優化后適應術式的PCI治療，能夠有效改善患者心肌狀態，提高心功能水平，達到更好的治療效果。

[關鍵詞]經皮冠狀動脈介入術;優化后適應術式;心肌再灌注損傷;急診

[Abstract] Objective To explore the influence of optimized operation mode on myocardial reperfusion injury in patients with acute myocardial infarction undergoing emergency percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods From March 2018 to September 2019， 60 patients with acute myocardial infarction who underwent emergency PCI were selected as the study objects. All patients were divided into control group （30 cases） and optimization group （30 cases） according to random number table method. The patients in the control group were treated with conventional PCI， and the patients in the optimization group were treated with PCI which was suitable for comfort. The differences of creatine kinase isoenzyme （CK-MB） and amino terminal pro brain natriuretic peptide （NT-proBNP） between the two groups （△CK-MB， △NT-proBNP） were compared. The indexes of color Doppler echocardiography were compared between the two groups. Results The △CK-MB and △NT-proBNP in the optimized group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Immediately after surgery，there were no significant differences between the two groups in left atrial diameter （LA）， left ventricular diastolic diameter （LVDD）， left ventricular systolic diameter （LVDS） and ejection fraction （EF） （P>0.05）. One month after the operation， the LVDS and EF of the patients in the optimization group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The optimized PCI for patients with acute myocardial infarction can effectively improve the myocardial status and improve the level of cardiac function， so as to achieve better therapeutic effect.

[Key words] Percutaneous coronary intervention; Optimized post-adaptive procedure; Myocardial reperfusion injury; Emergency

急性心肌梗死患者通常是由于冠狀動脈狹窄導致心肌供血不足而發生心肌急性梗死，患者可進行急診經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）治療[1]，但在介入治療后，心肌易發生再灌注損傷，出現心律失常和梗死面積增加[2]，研究認為，再灌注損傷是影響PCI治療效果以及導致患者死亡的重要原因[3]。缺血后適應是指在再灌注早期，通過重復給予多次的冠狀動脈閉塞和再通，以減少最終再灌注損傷，提高手術的安全性[4]。鄒玲[5]研究指出，通過提高心肌缺血后適應能力，能夠有效對抗再灌注損傷所導致的心肌功能障礙，提高手術治療效果。傳統的缺血后適應術對再通次數有嚴格的限制，手術過程模式化，易導致患者由于適應次數不合適發生再灌注損傷，而本研究旨在通過對比分析，探究優化后的適應術式對急診PCI的患者心肌再灌注損傷的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年3月～2019年9月我院收治的進行急診PCI的急性心肌梗死患者60例，將所有患者按照隨機數字表法分為對照組和優化組，各30例，兩組患者的一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。納入標準：（1）患者符合以下診斷標準：①缺血性胸痛的癥狀持續時間>30 min，使用硝酸甘油治療后癥狀無明顯緩解;②心電圖顯示連續2個導聯的ST段抬高（≥0.2 mV）;③血清肌鈣蛋白檢查呈陽性;④持續性胸痛開始至入組的時間在12 h內;（2）臨床資料完整的患者;（3）簽署知情同意書的患者。排除標準：①既往有陳舊性心肌梗死病史;②梗死前48 h內有心絞痛;③首次冠狀動脈造影時梗死相關動脈（infarct-related artery，IRA）心肌梗死溶栓試驗（hromboiysis in myocardial infarction，TIMI）血流已達1級以上;④IRA存在2級以上側支循環及嚴重心臟瓣膜病;⑤IRA為左主干病變或其他冠狀動脈閉塞合并左主干嚴重狹窄;⑥就診前半月內有大手術史或頭部外傷史;⑦已知出血傾向或出血體質;⑧肝腎功能不全;⑨心功能Killip分級Ⅳ級;⑩其他存在冠脈PCI術禁忌證的患者。本研究通過醫院醫學倫理委員會審批。

1.2方法

兩組患者在入院后均立即服用阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司;生產批號：170515;國藥準字J2013 0078;規格：100 mg×30片）300 mg，并服用替格瑞洛（深圳信立泰藥業股份有限公司;生產批號：170626;國藥準字H20183320;劑型：片劑;規格：90 mg）180 mg或硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司;生產批號：170319;國藥準字J20180029;規格：75 mg×7 s]600 mg，進行冠狀動脈造影檢查，明確相關血管梗阻情況。

對照組患者進行常規的PCI手術、置入支架，術中患者如果出現慢性心律失常，可給予硫酸阿托品（青海制藥廠有限公司天方藥業有限公司;生產批號：170614;國藥準字H63020001;規格：0.3 mg;劑型：片劑）治療或行臨時起搏治療，如出現室性心律失常或快速性心律失常，可給予鹽酸決奈達隆片（邁達龍）（石藥集團歐意藥業有限公司;生產批號：170210;國藥準字H20193291;規格：400 mg;劑型：片劑）抗心律失常藥物治療或進行電復律治療。優化組患者開通梗死冠狀動脈后，首先觀察再灌注心律失常的類型及血壓水平，如果患者發生心律失常時血流動力學穩定或未發生心律失常，則1 min內快速應用經皮冠狀動脈腔內成型術（percutaneous transluminal coronaryangioplasty，PTCA）球囊低壓力充盈（6～10 ATM），充盈球囊阻塞梗死相關動脈，必要時可推注造影劑判斷是否阻斷血流;如造影劑未通過閉塞處則判斷已阻塞梗死相關動脈，持續阻塞30 s后球囊抽負壓。可循環做以上操作多次，根據患者冠狀動脈內壓力、心電穩定情況決定球囊充盈及抽負壓時間，是否予撤出球囊，如心律失常未終止、血壓不穩定，則繼續予充分后適應治療，必要時使用血管活性藥物及抗心律失常藥物，直至冠狀動脈內壓力、心電穩定后才予置入支架。

1.3觀察指標及評價標準

1.3.1觀察兩組患者血清參數? 兩組患者院內最高和出院前的肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）和氨基末端腦鈉肽前體（M-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平的差值，分別記為“△CK-MB”“△NT-proBNP”。抽取患者晨起空腹靜脈血3 ml，以3000 r/min離心15 min，分離血清，將所有樣本存于-80℃冰箱保存，收齊所有樣本后進行統一的檢測。CK-MB的檢測原理為化學發光免疫技術雙抗體夾心法，檢測儀器為Siemens ADVIA CENTAUR XP 全自動化學發光免分析儀，試劑為 Siemens 公司原裝配套測定試劑盒。NT-pro BNP 的檢測方法是基于雙抗體夾心檢測原理的一步法酶免疫測定，檢測儀器為Dimen-sion EXL with LM 全自動生化分析系統，試劑為西門子Dimension EXL with LM配套試劑盒。NT-proBNP 檢測范圍為0～35 000 ng/L，CK-MB范圍為0～300 ng/ml[6]。

1.3.2觀察兩組患者心臟彩超結果? 比較兩組患者術后即刻和術后1個月左心房內徑（left atrial，LA）、左心室舒張期內徑（left ventricular end diastolic dimension，LVDD）、左心室收縮期內徑（left ventricular diameters in systole，LVDS）、射血分數（ejection fraction，EF）水平。所有患者均進行心臟彩超檢查。采用Sonos5500型二維彩色多普勒超聲儀，S4探頭，M型方法檢測上述指標。LA參考范圍<30 mm，LVDD參考范圍36～55 mm、LVDS參考范圍23～40 mm、EF參考范圍50%～70%[7]。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者△CK-MB、△NT-proBNP的比較

優化組患者△CK-MB、△NT-proBNP高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者術后即刻和術后1個月心臟彩超指標的比較

術后即刻，兩組患者LA、LVDD、LVDS、EF水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后1個月，優化組患者LVDS和EF值高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組術后1個月的LA、LVDD比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后1個月的LA、LVDD與同組術后即刻比較，差異無統計學意義（P>0.05）;對照組術后1個月的LVDS與術后即刻比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組術后1個月的EF、優化組術后1個月的LVDS均高于同組術后即刻，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

心肌梗死是冠心病中較為常見且危害較大的疾病類型，近年來隨著我國國民生活方式的改變，心肌梗死的發病率呈升高的趨勢，且出現年輕化趨勢，通過有效的手術進行治療是臨床研究的重點[8-9]。隨著冠脈造影的應用，心肌梗死的治療方式進入了開通梗死血管、恢復心肌供血的方向，通過PCI治療能夠有效達到血管再通的目的。但研究指出，冠脈再通手術極易造成心肌再灌注損傷，對心肌結構和功能造成嚴重影響，降低手術治療效果[10-11]。隨著手術技術的不斷進步，臨床中開始逐步應用缺血后適應術式治療，但該術式也存在一定的弊端，整體手術效果并不理想。

本研究旨在通過對比分析，探究優化后的缺血適應術式對急診PCI的患者心肌再灌注損傷的影響。結果顯示，優化組患者△CK-MB、△NT-proBNP高于對照組（P<0.05）。優化后適應術式能夠有效降低患者CK-MB和NT-proBNP的水平，NT-proBNP是重要的心肌標志物，和BNP相比，NT-proBNP的半衰期更長，在體內的存在時間更長，因此能夠更加準確地反映患者心肌功能，NT-proBNP水平的降低表明患者心肌功能的恢復。CK-MB能夠快速反映患者心肌功能情況，在心肌梗死患者CK-MB水平會快速升高，其差值能夠反映心肌功能恢復情況。優化后適應術式通過在手術中不斷調整閉塞和再通的狀態，使得心肌和血管能夠充分適應再灌注狀態，進而保護了心肌功能，避免患者在術后出現心肌損傷導致的并發癥，降低再灌注心律失常的發生率[12-13]。本研究結果顯示，術后即刻，兩組患者LA、LVDD、LVDS水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），但術后1個月，優化組患者術后1個月LVDS和EF值高于對照組（P<0.05）。這提示通過實施優化后適應術式，患者術后短期內的心臟血管功能有明顯的改善，因此優化后適應術式治療心肌梗死患者能夠通過改善患者的心肌功能和結構，保護冠脈血管功能，提高短期內的療效，更有利于患者術后的恢復，減少術后并發癥的發生。和傳統的缺血適應術式相比，優化后適應術式的啟動時間更加靈活，這是由于優化后適應術式是根據患者冠脈內壓力和心電變化開始的，能夠根據患者的實際情況進行一定的調整[14-15]，同時，其手術終止中對患者的冠脈壓力和心電情況也有詳細的要求，使得患者在介入再通手術中的心肌功能能夠得到充分的保護，減少再灌注損傷，改善患者的預后水平[16]。通過實施優化后適應術式，可有效避免再灌注時導致的氧自由基堆積，減少細胞內的鈣超載情況，降低心肌的炎癥水平，有效保護心肌的結構和功能，從而終止再灌注所導致的心律失常，改善患者術后的心臟功能，提高臨床治療效果[17-18]。除心臟再灌注損傷外，冠脈介入手術的手術治療還受到多方因素的影響，包括患者血液黏度、病變血管等[19]。在錢云霞等[20]的研究中發現，通過缺血適應術治療，患者的血小板水平得到更好的控制，因此患者的凝血功能有明顯的改善，這也是提高治療效果的關鍵。本研究中主要集中在對于心肌功能和心臟功能的影響中，在之后的研究中可納入更多的影響因素，探究優化后的缺血適應術式在PCI中的應用效果。

綜上所述，對急性心肌梗死患者實施優化后的缺血適應術式治療，能夠有效改善患者心肌和血管功能，更好地保護患者的心肌結構，減少再灌注心律失常和心肌的再灌注損傷發生的可能性，達到更好的短期治療效果。

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（收稿日期：2019-11-20? 本文編輯：陳文文）