結構化問診技巧在高職醫學生臨床實習教學中的應用效果研究

劉永輝,黃勇華,吳鵬,譚慶晶,陳清

（廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧）

0 引言

問診，也就是采集病史，是臨床醫生通過對病人或相關人員進行系統詢問，了解疾病的發生、發展、診治經過、既往健康和家族健康情況等信息的過程，問診的研究也隨著科學技術的不斷進步而日漸深入，結構化問診是將需要問診的內容劃分成為若干結構，每個結構內細分若干要素，然后按結構要素內容進行問診，在前期的臨床教學實踐中，結構化問診顯示出了良好的效果和作用，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為廣西中醫藥大學2016 級三年制中醫學專業200 人，隨機將兩組學生分為研究組和對照組，研究組共100人，其中男生52 人，女生48 人，平均年齡（18.13±1.21）歲，入學時平均課程成績（404.68±21.35）分，對照組共100 人，男生49 人，女生51 人，平均年齡（17.94±1.09）歲，入學平均成績（409.32±22.56）分。

1.2 教學實施

1.2.1 對照組

對照組100 名學生接受傳統的問診示范教學方式，教學時間均為30 分鐘左右，具體內容如下：帶教老師向學生講解病歷結構，不提出病歷要素概念，問診時按主訴、現病史、既往史等部分順序問診。每位同學的問診時間限定為30 分鐘，然后選取廣西中醫學院第一附屬醫院患者進行臨床問診實踐，問診完成后每位同學獨立完成一份病歷書寫，內容為入院記錄中患者一般情況、主訴、現病史、既往史、個人史、婚育史、家族史等內容。

1.2.2 研究組

研究組100 名學生觀察組接受結構化問診技巧教學，教學時間均為30 分鐘左右，具體內容如下：帶教老師將需要問診的內容劃分成為若干結構，每個結構內細分若干要素，然后按結構要素內容進行問診，其中主訴、現病史及既往史又是最重要的結構部分，而相對患者的一般情況、個人史、婚育史、家族史等容易獲得的情況就作為一般組成部分。問診結束后所有同學跟對照組一樣每位同學獨立完成一份病歷書寫，書寫內容與對照組相同。

1.3 評價方法

1.3.1 問診實際完成時間

記錄兩組醫學生從開始問診到問診結束所需要的時間。

1.3.2 病歷記錄的完整性

計算每份病歷的結構要素完成率，計算方法為：完成的要素/總要素×100%，進而統計每組的平均完成率后進行組間比較。

1.3.3 內容的正確性

參考孫建荷的2010 年《病歷書寫基本規范》[1]制定病歷書寫規范化的評價方法進行評分，即對比每位實習生完成的病歷與醫院歸檔病歷的內容各要素吻合情況評分（滿分為100 分）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件，計量資料以采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

問診實際完成時間，病例記錄的完整性以及記錄內容的正確性，兩組醫學生對比，研究組不論是在問診完成時間、病例記錄完整性以及內容的正確性都明顯優于對照組，P＜0.01，具體情況見表1。

表1 兩組患者問診實際完成時間、病例完整性及內容正確性

表1 兩組患者問診實際完成時間、病例完整性及內容正確性

組別 學生人數 問診（完mi成n）時間 病例（完%）整性 內容（正分確）性研究組 100 20.12±2.32 91.23±8.23 85.34±6.35對照組 100 24.54±3.47 83.25±11.34 74.87±8.34 t - 10.59 5.70 9.98 P - P＜0.01 P＜0.01 P＜0.01

3 討論

問診在醫生的臨床實踐中具有重要的意義，不僅可以為醫生提供患者的有用信息，而且為病例的書寫提供素材。作為一名醫學生，終將走上臨床崗位，每天與病人接觸，了解病人的基本情況，而要做到有效的了解病人的基本情況，問診可以說是唯一的途徑，問診主要是通過詢問病人本身或者了解病人情況的親屬和朋友獲得，問診的主要內容包括患者的一般情況、主訴、既往史、個人史、婚育史、家族史等情況。通過問診可以掌握病人的第一手資料，而后才是通過輔助檢查等全面判斷患者的病情以及制定治療方案。所以在醫學生的學習過程中必須要掌握好問診這一基本功，在《中醫診斷學》[2]這一門課程中，對問診的基本內容有著詳細的論述，主要包括了患者一般情況、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史。其中主訴、現病史和既往史又是其中最重要的內容，主訴主要是指患者此次就診的最主要癥狀體征及其持續時間，既然是最主要，所以在總結的時候一定要做到簡潔、精煉、重點突出，要讓人一看就能明白患者的大體情況；現病史主要是描述患者此次發病的起病情況，主要的癥狀、特點以及變化情況，伴隨的癥狀，治療經過等等；在詢問既往史的時候注意要系統全面的問道患者既往的將抗狀況、患病情況以及預防接種情況。而一般情況、個人史、家族史的相關內容就比較容易獲得，不過需要注意的史個人史，在對待男性患者和女性患者的時候有細微的不同，女性患者要注意詢問經帶胎產情況。

以上提到的問診的一些基本情況，在掌握患者第一手資料方面來說是比較完整的，但是在臨床實際中有所限制，剛走上臨床工作的醫學生，雖然能夠大致記住以上幾個問診的基本內容，但是實際操作中不免會遺漏一些細節，可能會導致事后反復詢問患者，也有可能受到患者表達能力的限制，患者不能很好的將自己的癥狀以及患病情況描述出來，而醫學生又缺乏臨床經驗，導致不能正確獲得患者的患病資料；還有就是經驗不足的醫學生在問診的時候失去了主動性，問診思路反倒被患者影響，這種情況不僅導致醫學生的問診時間延長，影響工作效率，而且不能獲得有效的臨床資料。

隨著科學技術的發展以及各大醫學院校對醫學生教學質量的嚴抓，對于問診技巧也有新的進展，目前結構化問診技巧已經被各大醫院在臨床教學中廣泛運用。結構化問診[3]是指將需要問診的內容劃分成為若干結構，每個結構內細分若干要素，然后按結構要素內容進行問診，在問診內容中，與傳統的問診方式一樣，主訴、現病史及既往史對患者的診治起到至關重要是作用，是結構化問診技巧的重要組成，作為教學的重點內容，結構化問診中將主訴分為2 個要素，一是癥狀，二是時間；將現病史劃分為3 個結構，即起病當時的情況、診治經過、目前的情況。既往史主要是針對既往的健康和疾病狀態，針狀態對疾病劃分出3 個要素，及疾病的發生時間、治療經過以及治療效果。醫學生在問診的時候主要根據以上重要的要素進行詢問，既可以達到得出詳細病例資料的目的，又不失重點。劉麗杰[4]等人通過結構化問診在提高本科生臨床問診能力的觀察中得出：結構化問診模式與常規問診方式對比，結構化問診方式在患者問診成績、病例書寫成績中均優于常規問診方式，肯定了結構化問診方式的效果。筆者劉永輝副主任醫師在前期臨床教學中進行過小樣本的結構化問診觀察，結果也顯示結構化問診的教學模式和問診方式比常規的問診模式在醫學生的問診時間、病例完整性以及病例正確性方面均有較好的成績[3]。

本次的研究結果也顯示出了結構化問診的優點，使醫學生的問診在問診時間、完成病例的完成以及病例的正確性均優于普通的問診方式。結構化的問診方式將醫學問診簡單化，將問診的內容細化，分為重點與非重點，非重點內容雖然沒有一筆帶過，卻又沒省略，重點內容又劃分為各個要素，對于每個要素又細分，進行詳細的詢問。使問診內容詳細而不繁瑣，重點突出，問診的內容有效。

綜上所述，結構化問診模式簡化了問診的難題，將繁瑣的問題簡化，又突出重點。在臨床中又顯示了其縮短問診時間、提高病例的正確性和完整性等優點，值得在今后的臨床教學實踐中進一步推廣。