基于電話隨訪的延續性護理對老年冠心病患者PCI 術后藥物治療依從性的影響

黃婷

（南寧市第二人民醫院護理部，廣西 南京）

0 引言

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是威脅人類健康的主要疾病之一。冠心病的治療方法主要為二級預防及冠狀動脈支架植入術（percutaneous coronary intervention，PCI），二 級 預 防 主 要 內容是戒煙和藥物治療[1]。據《中國經皮冠狀動脈介入治療指南2012（簡本）》[2]，PCI 術后雙聯抗血小板藥物應用持續時間要求，術后阿司匹林100mg/d 長期維持，接受植入金屬裸支架（bare met al stents，BMS）的患者術后合用氯吡格雷雙聯抗血小板藥物治療至少1 個月，最好持續應用12 個月。相關研究顯示[3]，PCI 患者術后1 年內有近一半的患者服用抗血小板聚集藥依從性差，部分患者對PCI 術后服藥重視不夠，嚴重影響其預后。相關文獻報道，出院后實施延續性護理對手術患者疾病恢復及減少并發癥的發生有重要的作用[4-5]。其中，出院后電話隨訪是一種簡單實用的延續性護理，近年在臨床上逐漸得到推廣應用[6]。為了提高PCI 術后患者藥物治療依從性，2016 年1 月～2017 年3 月對PCI 術后患者實施電話隨訪，提高老年冠心病患者PCI 術后藥物治療依從性，現將方法及結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院心血管內科2018 年1 月至2019 年12 月收治的冠心病行PCI 術后患者160 例，男78 例，女82 例，年齡65～86 歲，平均（75.2±11.6）歲。疾病類型：隱匿型冠心病18 例，心絞痛型冠心病62 例，心肌梗死型冠心病51 例，心力衰竭型和心律失常型冠心病26 例，猝死型冠心病3 例。病程6 個月～21 年，平均（10.8±10.3）年。文化程度：大專及以上12 例，中專及高中45例，小學73 例，文盲30 例。納入標準：PCI 術后好轉出院患者（靜息狀態下心率＞60 次/min，收縮壓＞90mmHg，舒張壓＞60mmHg）。排除標準：①不愿參加、伴有腫瘤、嚴重肝腎功能不全、血糖難控制合并糖尿病患者；②對阿司匹林、氯吡格雷、β-受體阻斷藥、血管緊張轉化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑及他汀類藥物過敏患者。將160 例患者按照隨機數字表法隨機分為對照組79 例和觀察組81 例。兩組患者一般資料比較，均P＞ 0.05，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

兩組患者出院后按醫囑均使用阿司匹林、氯吡格雷雙聯抗血小板藥物及他汀類調脂藥物治療至少12 個月；根據患者是否存在高血壓、心律失常、心功能不全等疾病使用β-受體阻滯劑（如倍他樂克）、血管緊張素轉化酶抑制劑（如貝拉普利）等，用藥時間根據患者具體病情而定，一般將血壓控制在140/90 mmHg 以下，無明顯心律失常，不存在心功能不全等臨床癥狀或體征。

1.2.2 干預方法

兩組患者均建立健康檔案及隨訪登記本。具體包括：患者姓名、性別、年齡、職業、文化程度、經濟收入、病程、病情、支架植入數量、出入院時間、術后抗凝治療情況、聯系地址、聯系電話等，并將隨訪人員的姓名，電話號碼及科室聯系方式制作成名片在出院時發放給隨訪患者。

1.2.2.1 對照組

出院時告知患者藥物治療必要性和注意事項，出院按醫囑進行藥物治療，6 個月電話隨訪1 次，了解治療情況及對患者進行用藥、飲食、運動等方面指導。

1.2.2.2 觀察組

①隨訪方式 在對照組基礎上由專人采用定期電話回訪方式干預患者藥物治療依從性。在患者出院后1 2 個月內，出院后第1 周隨訪第1 次，無異常情況則前3 個月每月隨訪1 次，之后每兩個月隨訪1 次，共隨訪8 次，如在隨訪過程發現服藥依從性欠佳則隨時給予增加隨訪次數。②隨訪內容 強化藥物知識，強調堅持長期服用抗血小板聚集、他汀類調脂等藥物的重要性；了解患者治療效果、病情變化并根據情況指導用藥，及時提醒定期返院復查；病情變化時做好用藥評估與指導，如：出現胸悶、胸痛等緊急情況時，指導評估胸悶、胸痛性質后，舌下含服硝酸甘油的方法，藥物需定位放置，以便緊急情況下能及時含服到口，告知藥物的作用及副作用，如服用后癥狀不但未緩解反而加重提示病情嚴重，告知呼叫急救車及尋求醫院幫助的方法。用藥過程中出現皮下、牙齦、口腔及鼻黏膜出血時，指導患者來院或到鄰近醫療機構復查凝血情況，根據結果及時調整抗凝藥物劑量，避免嚴重出血事件發生等。

1.3 觀察指標

1.3.1 藥物治療依從性

評價出院后12 個月兩組患者藥物治療依從性。根據是否按醫囑服藥分為完全依從（能堅持遵醫囑用藥），部分依從（間斷遵醫囑或漏服），不依從（服用3 個月后停止用藥）。

1.3.2 其他評價指標

隨訪患者出院后12 個月發生心絞痛、心肌梗死、心律失常等主要不良心血管事件發生率及再住院率；出院后12 個月造影復查冠狀動脈再狹窄率，冠狀動脈血管支架植入部位狹窄＜50%為有效，冠狀動脈血管支架植入部位狹窄≥ 50 %為無效（狹窄）。

1.4 統計學方法

數據采用SPPS 13.0 統計軟件包進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出院后藥物治療依從性比較

兩組患者出院后藥物治療依從性比較見表1。由表1 可見，觀察組患者藥物治療依從性明顯優于對照組，兩組比較，P＜0.001，差異具有統計學意義。

2.2 兩組患者出院后心血管不良事件發生率、冠狀動脈再狹窄率、再住院率比較

兩組患者出院后心血管不良事件發生率、冠狀動脈再狹窄率、再住院率比較見表2。由表2 可見，觀察組患者心血管不良事件發生率、冠狀動脈再狹窄率、再住院率明顯低于對照組，兩組比較，均P＜0.05，差異具有統計學意義。

表 1 兩組患者出院后藥物治療依從性比較 （n）

表2 兩組患者出院后1 年內心血管不良事件發生率、冠狀動脈再狹窄率、再住院率比較 n（%）

3 討論

3.1 良好的藥物治療依從性是PCI 術后二級預防的重要手段

冠心病PCI 術后患者合理應用抗血小板聚集、他汀類、β-受體阻滯劑等冠心病二級預防藥物能明顯降低PCI 術后不良心血管事件的風險。研究顯示[7]，PCI 術后服用12 個月氯吡格雷、阿司匹林抗血小板聚集藥、他汀類調脂藥能明顯降低患者死亡率，良好的藥物依從性是冠心病PCI 術后二級預防的重要手段。本研究在治療過程了解到，患者對PCI 術后服用抗血小板聚集及調脂藥物的必要性、藥物的特點以及病情的發生、發展認識不夠，患者認為PCI 手術治療成功后病情緩解即等同于已達到治愈標準，不重視術后出院的藥物治療；另外，用藥過程出現藥物不良反應也是影響患者治療因素之導致患者藥物治療依從性差。

3.2 電話隨訪可提高老年患者PCI 術后藥物治療依從性

住院期間，冠心病患者每天在醫務人員的督促指導下基本能按醫囑定時服藥，PCI 患者出院后往往隨著時間的推移，住院期間得到的宣教知識逐漸淡忘，藥物治療依從性與日俱減，部分患者甚至自行停藥或減藥。本研究結果顯示，通過電話隨訪，老年冠心病患者PCI 術后藥物治療依從性觀察組明顯優于對照組，兩組比較，P＜0.001，差異具有統計學意義。分析原因：對照組老年患者PCI術后出院時，護士向患者交代藥物治療必要性和注意事項，出院后復診時只對患者用藥、飲食、運動等方面進行指導，而未考慮患者是否繼續遵從藥物治療意愿。而觀察組在出院后由專人通過定期電話回訪方式干預患者藥物治療依從性，向患者說明長期服用氯吡格雷、阿司匹林、β-受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑及他汀類藥物的必要性和重要性，藥物作用及副作用，讓患者認識到術后1 年內堅持服藥是減少支架內再狹窄和改善預后最重要的治療時期。王玲等[8]研究表明，在傳統疾病治療方案加上藥物隨訪咨詢服務等延伸護理干預，能使老年冠心病患者提高對疾病不良預后的認識，提高其服藥依從性。隨訪過程中，護士對患者進行專業性用藥指導及疾病知識宣傳，能夠幫助患者逐漸正確認識所患疾病、病情發展、藥物的療效及不良反應，克服不良情緒，提高患者藥物治療依從性。

3.3 電話隨訪可降低老年患者PCI 術后心血管不良事件發生率、冠狀動脈再狹窄率及再住院率

研究表明[9]，服藥依從性差導致的藥源性疾病占老年人入院原因5%～23%，占門診就醫老年人的1.75%，占老年人死亡的0.1%。對于慢性穩定型冠心病，未按照醫囑服藥增加10%～40%再入院率，而相對死亡風險增加50%～80%[10]，提示冠心病患者服藥依從性好可減少心血管不良事件發生率及再住院率。王志永等[11]長期隨訪研究結果也顯示，PCI 術1 年后長期聯合應用阿司匹林和小劑量氯吡格雷（25mg/d）同單用阿司匹林相比能明顯降低心源性死亡、非致死性心肌梗死、再發心絞痛及缺血性腦梗死發生率，同時不增加出血事件的發生率，對白細胞、血小板無明顯影響，堅持藥物治療也是防止再狹窄的重要措施。由表2 可見，對照組和觀察組出院后1 年內心血管不良事件發生率、冠狀動脈再狹窄率、再住院率比較，觀察組明顯低于對照組，兩組比較，均P＜0.05，差異具有統計學意義。

4 結論

綜上所述，電話隨訪能有效提高出院老年冠心病患者PCI 術后藥物治療依從性，從而改善患者生活質量，值得推廣應用。在電話隨訪中護士應積極調動主管醫生共同參與，以便及時根據患者病情，進行相關用藥調整與指導，改變患者對疾病和藥物理解的誤區，避免患者認為疾病好轉而停藥，進一步提高患者對藥物治療依從性。