亞急性海綿狀腦病1 例

趙麗，黃婷婷，欒迪，儲照虎

（皖南醫學院弋磯山醫院神經內科，安徽 蕪湖）

0 引言

Creutzfeldt-Jakob 病（CJD）又稱亞急性海綿狀腦病，是一種由朊病毒蛋白突變引起的致命的中樞神經系統退行性疾病，影響人和動物[1]。我科近期收治1 例Creutzfeldt-Jakob 病患者病例，結合文獻報道如下。

1 病例資料

患者，女，62 歲，因“間斷性認知障礙伴有幻覺10 余天”入院，患者無明顯誘因下出現間斷性反應遲鈍伴有交流障礙，幻覺明顯，入院后呈進行性加重。并伴有肌肉抽動且行走不穩，易向左側偏斜。患者既往體健，病前無感染及外傷史，無類似疾病家族史，無疫區居住史。

神經系統檢查：神清，精神一般，記憶力、計算力減退，定向力、理解力、判斷力下降。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反應靈敏，雙側眼球運動正常，無眼震。額紋，鼻唇溝對稱，口角無歪斜，四肢肌力5 級，肌張力正常，左側指鼻試驗、跟膝脛試驗陽性，雙側Babinski 征陽性。MMSE 評分為14 分，MoCA 評分為7 分。

實驗室檢查：血尿便常規，甲狀腺功能，肝腎功能，血脂血糖，維生素B12，葉酸等化驗未見異常，輸血前常規示乙肝病毒小三陽。病人外院行腦脊液中PRNP 基因測定，結果為PRNP 基因1-2 號外顯子區域一代測序未見異常，排除家族遺傳性CJD。

影像學檢查：頭顱MRI 示雙側大腦皮層區異常信號影（以雙側頂葉，右側額葉明顯），CJD 可能（見下圖1A～F）；頭顱MRA 未見明顯異常。

圖1 患者雙側頂葉，右側額葉DWI 相信號強度明顯異常

電生理檢查：心電圖示心動過緩。腦電圖示：背景腦波示中-高波幅4-7HZ 慢波節律，偶見少量9-11HZa 節律，調節調幅差，清醒期各區均見2-3HZ 慢波反復中長程發放，其間伴典型三相波，未見明顯尖波發放，兩側導聯對稱性存在，睡眠紡錘波未見（見圖2）。結合上述檢查，我們考慮此患者為散發型CJD，給予營養神經，改善認知功能等對癥支持治療，患者病情未見好轉。出院隨訪，兩個月后患者病情加重，死亡。

圖2 患者腦電圖呈現典型三相波（箭頭示）

2 討論

朊蛋白病是一類具有傳染性的朊蛋白（PrP）所致的中樞神經系統疾病，朊病毒是一種糖蛋白，通常存在于人腦中以正常形式（PrPc）及病理形式（PrPsc）存在，若PrPc 基因發生突變則可轉變為PrPsc，引起疾病的發生[2]。CJD 是人類最常見的朊蛋白病，主要累及皮質、基底節和脊髓，是一種致命的神經退行性疾病[3,4]，通常表現為進行性癡呆、肌陣攣、錐體束和椎體外系損傷等表現[5]。CJD 有四種主要形式：散發型、醫源型、遺傳型和變異型[2]，其中散發型最常見，占所有病例的約80%至95%[6]。患者多隱匿起病，臨床表現不典型，缺乏早期診斷方法，目前考慮CJD 的患者并不少見，由于其高致死率和高傳染性，在臨床上受到廣泛關注。臨床上散發型CJD 的臨床癥狀常與阿爾茨海默病、路易體癡呆、帕金森病等表現為癡呆的疾病相鑒別[7]，此外，還需要與各種急性、亞急性腦病相鑒別，如維生素B12、葉酸缺乏，甲狀腺功能低下等代謝性腦病，CO 中毒等中毒性腦病相鑒別。我們報告的病例中，病人首先出現間斷性認知障礙和幻覺，存在交流障礙，癥狀不典型。入院后患者病情進行性加重，MMSE 評分和MoCA 評分異常，主要表現為延遲回憶，記憶力、計算力減退及理解力、判斷力明顯下降。患者包括血清維生素B12、葉酸水平，甲狀腺功能等相關血液檢查指標均正常，排除代謝性腦病可能。病人外院行腦脊液中PRNP 基因測定，結果未見異常，排除家族遺傳性CJD。頭顱MRI表現出典型雙側大腦皮層區異常信號影，我們考慮CJD 可能。眾所周知頭顱MRI 對于CJD 的評估具有高度敏感性和特異性，相對無創和廣泛可用[5,8,9]。CJD 經典表現為尾狀核，殼核或者皮質在DWI 上高信號，約在80%的病例中出現[1]。DWI 對于早期皮層及皮層下病變的檢測更為敏感，此患者DWI 相出現雙側頂葉及右側額葉花邊樣改變，結合患者的既往病史、癥狀、體征排除病毒性腦炎，肝豆狀核變性，Wernicke 腦病，CO 中毒等疾病，需考慮CJD的診斷。CJD 典型的腦電圖表現為彌漫性慢波，伴有典型的周期性每秒1-2 次的尖波和棘波[8]，幾乎所有CJD 患者均表現為腦電圖異常改變，周期性三相波對于散發型CJD 的診斷具有高度特異性[9]。隨后我們完善了腦電圖檢查，顯示典型的三相波，其中需要排除路易體癡呆，阿爾茨海默病等疾病后，支持CJD 的診斷。目前，CJD 無法治愈，CJD 的早期識別和診斷對預防其傳播具有重要作用[10]，臨床表現及影像學檢查等無創檢查有助于疾病的早期識別和診斷。