蛛網膜下腔出血并雙眼玻璃體積血1 例

黃勝明，陳國輝

（包頭市第八醫院，內蒙古 包頭）

1 病例

患者，男，55 歲，鐵路工人，主因突發頭痛伴惡心嘔吐4 小時于2019 年07 月10 日收入包市第八醫院神經外科，急診查頭CT蛛網膜下腔出血，入院時情況：惡心并嘔吐1 次，嗜睡，呼叫睜眼，問話可答，頸強直（+），四肢肌張力正常，肌力V 級，雙側巴氏征未引出。入院半小時后行頭頸CTA：前交通動脈瘤，出血較前增多，患者返回病房后意識出現下降，刺痛可睜眼，建議立即行血管內介入栓塞術。腦血管造影見前交通動脈瘤（5mmX5.7mm），窄頸，隨即給予Axium 5mmX15cm 3D 彈簧圈一枚，Axium 3mmX8cm1 一枚和Axium 2mmX4cm，造影顯示栓塞致密，且未見造影劑泄露，各分支血管正常，順利結束手術。術后立即復查頭顱CT：額葉直回出現小血腫，量約2mL；考慮患者在手術準備過程中仍繼續出血。術后患者意識模糊，同時給與行腰大池引流術，引流管放置10 天，拔管后患者完全清醒，訴雙眼視物不見，請眼科會診，雙眼視力：眼前手動，B 超示：雙眼玻璃體積血；診斷為蛛網膜下腔出血并雙眼玻璃體積血（Terson 綜合征）。于8 月8 號行單眼玻璃體切割術，術后1 周復查視力恢復正常。發病三個月時隨訪另一只眼已于10 月初行玻璃體切割術，術后視力恢復良好。

注：圖①：入院時CT 圖②：入院半小時復查CT 圖③：栓塞后即刻CT 圖④：DSA 示前交通動脈瘤 圖⑤：致密栓塞 圖⑥：B 超：雙眼玻璃體積血

2 討論

蛛網膜下腔出血伴玻璃體出血最早由Terson 于1900 年報道[1]，但目前許多文獻認為，將Terson 綜合征的定義應擴大到因各種原因引起的顱內出血和眼內出血。Terson 綜合征的發病機制尚不清楚。認為顱內壓升高導致蛛網膜下腔出血通過篩板進入眼內。然而，通常認為顱內壓可能突然升高，并且該壓力被傳遞至視網膜血管，從而導致視網膜靜脈破裂和出血。Hunt-Hess 分類越高，死亡率越高，Terson 綜合征的發生率越高[2]。反過來，Terson綜合征的出現也是蛛網膜下腔出血預后不良的信號。如果有雙側玻璃體出血，死亡率更高[3]。

通過文獻檢索，無論眼科還是神經科報道其流行病學資料均不多，Terson 綜合征在蛛網膜下腔出血的患者中患病率差異性很大，最低為2.6%，最高可達40%之多。

Terson 綜合征早期診斷可根據薄層顱腦CT 掃描發現視網膜增厚或高密度結節覆蓋在視神經盤上等一系列特征提供建議性意見，但最準確的診斷仍然是眼底鏡檢查及眼B 超；頭核磁檢查因耗時較長，病人蛛網膜下腔出血后難以配合，不利于實施。

關于手術時機，目前仍缺乏權威性指導意見，如果顱內出血患者可以生存，多數學者認為通常可以吸收少量視網膜和視網膜前出血而不會留下明顯的后遺癥，但由于玻璃體出血量較多，且病情延遲，還可能引起諸如玻璃體增生，黃斑前膜，視網膜裂孔甚至視網膜脫離等并發癥造成永久性視覺障礙。早期發現，必要時及時進行玻璃體手術以改善預后。本人認為：單眼中等量以下或雙眼少量玻璃體積血患者可保守治療；對于單眼大量或雙眼中等量以上玻璃體積血的患者應早期進行手術治療，術后可迅速提高視力，明顯改善患者生活質量；對于保守治療3 月積血仍無明顯吸收患者建議手術治療。本例患者眼科醫生也是基于這種情況選擇先行單眼手術治療。

患有這種特殊類型的玻璃體出血的患者通常玻璃體出血較少，更容易吸收并且具有非典型的臨床癥狀。或由于腦出血伴有意識障礙，身體檢查無法配合，無法及時發現疾病[4]。如果未能及時明確診斷和治療Tenson 綜合征，將導致失明和殘疾。因此，神經外科醫生必須具有對該綜合征的臨床表現的知識和理解，以便對該疾病進行早期診斷。為了避免因誤診誤治對患者造成的不良后果，臨床醫生應細心觀察頭部CT 眼部病變，必要時行薄層頭CT檢查，應將檢眼鏡和B 超檢查作為重要的常規檢查項目，并要求眼科醫生及時咨詢[5]。近年來，隨著神經外科技術的進步，患者的生存率有所提高。盡管該疾病的診斷率顯著提高，但仍容易錯過診斷和誤診。仍然有必要加強對神經外科醫生和眼科醫生對該疾病的了解。