運用品管圈質量改進工具降低血液透析患者AVF 失功發生率的實踐

翁麗娜，趙楊秋，崔益鴻，孫慧，鄧小妹，袁梅，儲小麗

（海安市人民醫院，江蘇 海安）

0 引言

全世界的終末期腎臟病（end-stage renal dis-ease,ESRD）患者越來越多，其維持生存主要的治療方式是維持性血液透析。AVF 是MHD 患者首選的永久性血管通路，是血液透析患者的生命線[1-2]，很多因素造成了AVF 失功，從而影響了透析效率和患者生活質量，增加住院率及醫療費用。品管圈是指同一工作單位或工作性質相關聯的人員，自動自發組織起來，科學的運用品管工具，持續地進行效率提升、降低成本、提高質量等活動的小組。近年來，針對品管圈活動對血液透析患者護理的研究很多，但在降低動靜脈內瘺失功率的相關研究較少[3-4]。我院于2018 年1 月至2018 年8 月將品管圈質量改進工具應用于降低血液透析患者AVF 失功發生率的實踐中，取得了顯著成效，現將方法介紹如下。

1 品管圈運行程序與方法

1.1 成立品管圈小組

品管圈共由血液透析室8 名護理人員組成，其中國家級血液凈化專科護士一名，省級血液凈化專科護士一名，主管護師3 名，護師5 名，由1 名省級專科護師擔任圈長，護士長擔任輔導員，在首次圈會上共同投票確定“脈動圈”為圈名，其寓意是我們血透室護理人員一脈同氣、動靜有法，為保護透析患者的生命線、延長內瘺使用壽命尋找并制定全面有效的法脈準繩一起行動。

1.2 主題選定，擬定活動計劃

由全體品管圈成員通過運用優先次序矩陣法，圈員從可行性、迫切性、圈能力三個維度進行量化評價，確定了“降低動靜脈內瘺失功率”為這期的活動主題，符合品管圈活動的 5M「15」選題法，即力所能及(Mange able),有效可查(Measurable),需時適中(Moderate Duration)、單位賞識(Management Appreci- ation)和圈以自豪(Management Appreciation) ，確定活動主題后繪制甘特圖擬定了活動計劃。

1.3 現況把握

每位品管圈成員共同參與詳盡列出了2017 年02 月至2017年12 月本科室33 例血液透析患者AVF 失功的原因，并共同制定了150 份患者內瘺失功調查問卷及20 份護士相關調查問卷，從患者自身因素（原發病、年齡、血壓、超濾量、內瘺相關知識掌握度、自我維護依從性）醫生手術技術水平、護士自身穿刺技術、按壓技術、宣教指導持續性、動態評估內瘺的基線等進行全方面評估。

根據問卷調查結果及查檢表數據標明護士宣教指導不到位、患者維護鍛煉不到位、護士穿刺技術不過關、超濾過多過快、護患溝通不足、患者血壓低、糖尿病致血管條件差、紗布卷壓迫過度是患者AVF 失功的主要原因，根據二八定律，本次品管圈的改善重點為護士宣教指導不到位、患者維護鍛煉不到位、護士穿刺技術不過關。

1.4 目標設定

通過品管方法的目標值設定公式，對每月低血壓發生率進行了目標設定。目標值=現況值-改善值=現況值-(現況值×改善重點×圈能力)。在主題選定時根據得分，該案例的圈能力值為75%。故本次活動的目標值即將血液透析患者內瘺失功發生率降至14.6%-(14.6%×81%×75%)=5.7% 。

1.5 解析和真因驗證

明確目標后，所有圈員采用頭腦風暴針對人（包括病人、護士、醫生）、料（宣教資料、維護用具、紗布卷）、法（培訓、制度、流程）、環（管理、溝通、宣教環節）這四大方面進行內瘺失功原因分析，確定動靜脈內瘺失功率高的主要因素，制定魚骨圖。圈成員將魚骨圖中分析出的所有原因進行評分，根據二八定律選定真因，通過真因驗證得出四個AVF 失功的要因是患者方面：患者居家很少維護鍛煉內瘺；護士方面:護理人員宣教指導不到位、護士使用區域法進行穿刺；宣教方面：宣教用物、資料單一。

1.6 對策擬定、實施與檢討

針對要因，全體圈員通過頭腦風暴尋求改善對策，并對每一對策依可行性、經濟性、圈能力等指標進行評分，共擬定 6 個對策進行改善實施。（1）科室成立血管通路小組、開展鈍針扣眼穿刺：由省級專科護士組織成立血管通路小組，制定了內瘺使用的規范化流程及步驟，規范開展繩梯穿刺法和鈍針扣眼穿刺法，同時組織小組成員學習并查閱相關文獻，建立患者檔案，并加強與患者的溝通宣教，將規范使用繩梯法和鈍針扣眼穿刺法納入質控小組檢查，以便及時改進。（2）制定內瘺穿刺知情同意書（繩梯和扣眼）：在透析患者首次內瘺穿刺前進行相關器械檢查，責任護士進行有效溝通和講解并簽署知情同意書，提高患者維護內瘺的意識和依從性。（3）定期培訓科內護士學習并掌握內瘺維護相關知識：定期進行理論和實踐考核，考核成績納入績效，與獎懲掛鉤。印刷相關資料分發給患者并定期講解：由責任護士分發宣教資料到每位患者，事無巨細進行宣教，每次穿刺前進行常規內瘺評估，分管護士每3 個月進行一次動態評估，如發現內瘺異常及時與醫生聯系。（4）創新發明了一本腎友內瘺監測手機，投入臨床使用并利用微信公眾號進行推廣和宣教：腎友內瘺監測手記是一本由透析患者隨身攜帶的日記本，非透析日由患者居家維護鍛煉內瘺后進行記錄，透析日由責任護士評估內瘺后進行交接記錄，由血管通路小組成員定期檢查和監督內瘺監測手記的使用情況。

2 結果

2.1 有形成果

收集2018 年4 月01 日至2018 年11 月18 日血液透析患者內瘺失功例數，調查280 名自體動靜脈內瘺使用患者，發生內瘺失功者共計15 人次，發生率5.3%超過預期目標值5.7%。

2.2 無形成果

在全體圈員的努力下，圈員的團隊凝聚力、解決問題的能力、責任心、積極性、和諧度、自信心等均得到了提升。

2.3 標準化與研討

品管圈小組將QCC 活動中總結的可取方法、成功之處編制成標準作業指導書，并共同探討了今后應改進的方面：（1）確保各項措施的落實，增進改善效果；（2）進一步完善鈍針扣眼穿刺的相關各項應急預案，包括：穿刺點感染的應急預案；扣眼穿刺隧道建立失敗的應急預案；穿刺點滲血的應急預案；穿刺處發生血腫的應急預案。（3）制定了規范使用內瘺和鈍針扣眼穿刺的規范操作流程。（4）將內瘺監測日記正式投入臨床使用，質控小組定期追蹤督查。（5）制作一些正確維護動靜脈內瘺的相關視頻，并積極尋求更有效的推廣方法，做到人人掌握，人人有責。

3 討論

3.1 品管圈活動的作用

運用品管圈質量改進工具在降低AVF 失功率的這次活動中，不僅大幅度降低了科內血液透析患者AVF 失功率，提高了血液透析患者的生存質量，還更好的維護了患者的“生命線”，迅速提高了透析患者居家自我維護內瘺的意識和依從性。AVF 作為血液透析患者的生命線，一旦動靜脈內瘺失功，將給患者帶來心理、生理和經濟上巨大的負擔，影響維持性血液透析的同時，使其生存質量下降，增加患者的死亡風險[8]。

品管圈管理模式與傳統護理模式有所不同，品管圈強調全員參與意識，通過全員配合依據 PDCA 程序進行工作，發現問題，并通過探討找出解決問題的方法，制定相關的護理方案進而實施[10-14]。品管圈活動包括主題選定、現狀把握、解 析、對策擬定、對策實施、效果評價以及標準化等十大步驟，概括起來即為計劃、實施、確認、處置。選定主題之前可以通過頭腦風暴法發現問題，然后根據問題提出主題，主題與工作目標結合 , 越大越好 ;把握現狀的目的掌握問題重點，以便為設定目標提高依據 , 使目標設定更加合理化;標準化是在政策實施并確定有效以后進行的政策標準化，標準化具有一定的制定要求 ;最后對整個計劃進行反省、評價，并定 期核查，品管圈活動通過程序化的管理提高了護理效果，提高了患者治療依從性[7-10]。

這次品管圈活動使護患關系更加和諧，提高了患者對護理工作的滿意 度，引導我們護理人員樹立以患者為中心的護理服務理念，專業化的精心護理與健康指導，提高了患者的舒適度和抗衡疾病的信心，同時減輕了家屬的壓力，其效果得到患者的認可，密切了護患關系，因而患者對護理人員的滿意度明顯提高。通過2018 年6～10 月有效改進后患者對護理工作的滿意度由改進前(93.54±1.64)分上升為(98.26±1.65)分 。

3.2 參與人員綜合素質得到培養

本研究表明，開展QCC 活動可提高參與人員的綜合素質，這與歐少青等[9]研究報道相符。QCC 活動強調讓圈員自動自發地參與活動，使自己享有更高的自主權、參與權，發揮管理潛能。在小組會上，小組成員腦力激蕩，在輕松愉快的氛圍下暢所欲言，思考能力和創造能力得到了激發[13-16]。活動中通過輔導和培訓，能夠做到按計劃有步驟的完成各項工作內容，各種品管手法從不懂到熟練應用，業務知識與技能逐漸提高，使小組成員的自身價值得到最佳發揮，增加了自信。在對策實施過程中，小組成員在愉悅的工作環境下，邊探索、邊實踐、邊溝通、邊總結，大家分工合作，既是實施者，又是管理者，充分發揮他們的積極性，激發了參與管理的意識，培養了他們在臨床護理工作中能夠運用科學的方法主動尋找問題、解決問題的能力，使他們綜合素質得到提升。

3.3 不足與改進

查檢依據文獻種類相對單一，將影響因素再深入廣泛些，從多角度多方位考慮分析，把握更真實更多的要因。在開始品管圈活動前需要加強擬定活動計劃具體時間跨度的合理性，以免時間過于倉促局限，在實施對策過程中，有小部分圈外人不配合，需及時做好溝通，加強配合，鼓勵大家熱情參與，積極支持。