ICD-11 診斷名稱后組配應用

吳琛

（武漢大學中南醫院 病案室，湖北 武漢）

1 國際疾病分類變遷

國際疾病分類作為疾病的有關健康問題的國際分類標準，是衛生信息標準體系的重要構成，從1855 年開始國際疾病分類目錄從而139 個發展到今天ICD-10 國際疾病分類目錄擴充到了12067 條。近幾年我國根據臨床需要的疾病的變更，又將目錄增加到了3 萬多種。

ICD-10 為固定名稱預組配方法，即將疾病診斷名稱根據疾病的表現、病因等醫學術語用固定的組合與格式分類進行編碼，提供給臨床醫生使用，醫生在使用時為一種疾病選擇一個疾病編碼，醫療管理機構也以此制定疾病的統計分析報表與疾病付費標準。

隨著醫療信息化管理的不斷深入，過去由醫生根據患者病情填寫漢字的臨床診斷名稱，編碼員編碼，演變為醫生選擇ICD-10疾病目錄名稱與編碼。但目前ICD-10 固定預組配編碼方法不能適應當前疾病發展變化，與臨床醫生對疾病完整準確描述的需求，如：疾病明細部位、側性描述與疾病的并發癥描述等。在電子病歷系統中醫生只能借助系統提供的疾病的前后綴進行補充描述。由于前后綴術語填寫的隨意性，造成無法對這些術語進行分析，也極易造成醫療事故。

ICD-10 目錄集無限擴充，極大地阻礙了臨床醫生使用，編碼錯誤率越來越高，時常疾病拆分的現象。并對疾病統計分析產生不利影響，并極大地阻礙了疾病輔助診斷的發展。

2 ICD-11 目錄編碼特點

ICD-11 目錄中收集了當前最新的疾病與醫學知識，通過系統化方法創建了嚴格清晰的內容模型，并在此基礎上建立基礎組件、線性組合與組合式編碼三種形式提供臨床醫生使用。

2.1 基礎組件

是所有ICD 實體（包括疾病、綜合、損傷、外因、體征和癥狀等）的總集[1]，它是組合線性組合與實現組合式編碼的基礎元素。基礎組件中的主干碼也可以直接提供醫生使用。

2.2 線性組合

從基礎組件中可構建其他所需結構的線性組合即預組配，并對其進行分類編碼，如：NC32.2 尺骨干骨折，這些構建的疾病名稱即編碼直接提供給臨床醫生使用。

2.3 組合式編碼

即醫生在使用時，針對患者病情，使用多個基礎組件或線性組合，來描述一個臨床疾病名稱，如：腰椎骨折&壓縮性骨折&第一腰椎，編碼為NB52.0&XJ778&XA3291。

ICD-11 擴展碼：ICD-11 目錄中還提供了X 章節，此章節為擴展碼，收錄了1 萬多種醫學術語，主要分為三類：第一類在主干編碼的基礎上補充疾病診斷信息，如：嚴重度、時間性與生命時期、側性、解剖部位、組織病理學；第二類：對診斷進行進一步標識，如：主要情況、確診方法等；第三類：對主干碼診斷使用意義進行說明，如：既往疾病、家族疾病等。

2.4 主干碼關聯與約束

ICD-11 疾病目錄，分為主干碼與擴展碼，主干碼可以單獨提供給醫生使用。擴展碼則需要依附于主干碼，醫生可以通過后組配生成臨床診斷，如：主干碼&擴展碼，NC72&XK9K 右側股骨骨折，主干碼/主干碼，9B10.21/5A11 2 型糖尿病性白內障。

在主干碼與擴展碼目錄中又區分為有效碼，一般情況下提供有效碼給醫生使用，無效碼為ICD-11 目錄的章節或類目。但在世界衛生組織官網上，無效碼也可以進行配組，形成對應的臨床診斷。

提供給醫生的后組配組合式編碼，必須遵循特定的醫療邏輯關聯關系，形成約束條件下的組配數據元表提供醫生選擇。在世界衛生組織官網上已將此類關聯關系呈現，供醫生生成臨床診斷時使用。此類約束關聯關系，是按不同的樹結構與相應的主干碼進行綁定，再由醫生選擇。主干碼與明細描述編碼約束的之間關聯關系存在一定的層次關系，例如第22 章“損傷、中毒或外因的某些其他后果”類主干碼，必須需要附加23 章的“疾病或死亡的外因”類主干碼，而主干碼可以根據疾病進行進一步明細描述。

如世界衛生組織官網[2]上對“NA00 頭部淺表損傷”，編碼時可以得到以下結果（見圖1）：

后 組 配 臨 床 疾 病 編 碼 : NA00&XJ652/NA07.0&XC5K&XC87&XC8W&XC4Y

主診NA00 頭部淺表損傷

特定解剖學→淺表損傷的類型→XJ652 磨損

關聯診斷 NA07.0 腦震蕩

瞳孔反應評分 XC5K 雙瞳孔反應

GCS 睜眼評分 XC87 疼痛或傷害性刺激時無睜眼

GCS 運動評分 XC8W 疼痛或傷害性刺激時肢體異常屈曲

GCS 語言評分 XC4Y 說話語無倫次、答非所問

2.5 醫生編碼的必要性

從ICD-11 編碼特點可以看到，一個臨床疾病診斷，不僅包括了主要病因的主干碼，也包括了很多與患者病因相關聯的病情細節描述編碼，形成了一個完整的臨床診斷名稱數據集。醫師在診斷過程中根據病情，在ICD-11 目錄引導下開立出完整的臨床診斷數據集，而編碼員則無法通過病歷，完整地收集患者主要疾病相關的病情細節診斷。由此可見，原由醫生開立漢字描述的診斷后，再事后由編碼員進行編碼已不再適用ICD-11 聯合編碼體系，與醫療精細化管理的需求。

另外由于臨床路徑的推廣應用，醫保付費的需求，輔助診斷的需求與結構化疾病診斷的數據挖掘，都需要醫生在診斷過程，大量采集與收集患者病情信息，開立精確結構化的臨床診斷名稱。

3 ICD-11 后組配數據架構

通過對世界衛生組織官網疾病查詢頁面分析（見圖一），主干碼的聯合編碼即后組配，必須建立在相應約束目錄下。不能由醫生直接從ICD-11 目錄中任意進行組合聯合編碼。

為了方便主干碼后組配，需要建立診斷數據元字典表，維護相應的數據元名稱，再與主干碼進行后組配。診斷數據元名稱一般為類目名稱，也可以根據需要進行組合，如：“腿部骨折類型”。

另外為了提供醫生常用目錄，還需要建立醫生與科室常用的主干碼表與對應的主干碼后組配表。

由于各表都有章節類目的層次關系，數據表設計時需要增加父節點字段，形成記錄的樹形結構，見圖1。

圖1 疾病診斷后組配數據架構

3.1 主干碼表

保存ICD-11 目錄，主要字段：序號、章節或編碼、中文名稱、疾病描述、疾病包含、疾病排除、有效碼標志、父節點、拼音碼。

根據目錄結構，維護每條記錄父節點與相關信息。使用時，用戶可以利用編碼、中文或拼音首字母查詢。

在世界衛生組織官網中的目錄，會出現多重層次的樹結構。如：“EA60.0 皮下組織真菌感染”，下一層為“1F2B 洛博芽生菌病”等疾病，在主干碼表維護也要進行相應關聯。

3.2 擴展碼表

保存ICD-11 目錄中的擴展章節條目，數據結構與主干碼表一樣，根據世界衛生組織官網目錄層次結構，補充空白的章節編碼，維護父節點字段與拼音碼。

對于沒有收錄到目錄中的診斷術語，可以使用無編碼形式引入到擴展診斷目錄中，如：產次、孕次等。聯合編碼時，直接使用漢字。

3.3 診斷數據元字典

診斷數據元：即將一組相關的診斷名稱值域組成一組，被醫生調用選擇的診斷名，并為診斷數據元配置一個對應的診斷數據元組名稱。如：“骨折的類型”診斷數據元下包含“XJ778 壓縮骨折”、“XJ69V 脫位骨折”等值域。

此表主要字段：診斷數據元ID 號、診斷數據元名稱、診斷數據元的主次標識、數據元素ICD-11 值域編碼、值域名、值域的臨床診斷名稱、父節點。參考世界衛生組織官網與臨床需求，維護保存相應記錄，或樹結節點名稱。如：特定解剖學、產生傷害的物體或物質、發生地、損傷類型等節點。

3.4 主干碼后組配表

參考世界衛生組織官網與臨床需求，在診斷數據元字典，選擇相關聯的診斷數據元字典表中的數據元ID 號與主干碼進行綁定。

3.5 醫師科室常用字典

在醫生使用的過程中，醫生可以將已選擇的診斷名稱集，保存到科室常用主干碼后組配表中，方便醫生快速定位。

4 效果分析

通過對ICD-11 主干碼條目進行事先統一診斷名稱數據元配組，極大地方便了臨床醫生根據病情靈活選擇關聯的診斷名稱，開立出符合病情的診斷名稱數據集。

線性組合編碼，不需要大量擴充疾病的預組配線性組合與編碼，醫生在開立診斷時不需要對大量的條目進行檢索，防止了邏輯錯誤的診斷疾病名稱與疾病拆分的出現，減少了因臨床診斷名稱不明造成的醫療事故。由于使用聯合線性組合疾病編碼，為輔助診斷與數據分析提供了更加靈活的數據利用基礎[3-4]。

對照世界衛生組織官網，事先對ICD-11 條目進行預配組，工作量大、專業性強，但這種一勞永逸的基礎工作，將極大地促進ICD-11 目錄應用的規范性。

ICD-11 因具有巨大優勢將成為健康中國建設中新的健康信息標準，但從ICD-10 到ICD-11 編碼形式發生了重大變化，實際應用環境下編碼的轉換是一項涉及面廣、有難度的工作，需要全面評估，審慎篤行，以保證ICD-11 在中國平穩落地[3]。