重建生活能力對腦卒中患者提高生存質量的效果分析

姜桂芬

（山東大學公共衛生學院，山東 濟南）

0 引言

目前，我國40～74 歲居民首次腦卒中標化發病率平均每年增長8.3%。≥40 歲居民腦卒中標化患病率由2012 年的1.89% 上升至2016 年的2.19%，推算≥ 40 歲居民腦卒中現患人數1 242萬，每年196 萬人因腦卒中死亡[1]，其中70%-80%的患者因為運動功能障礙或認知功能障礙等，導致其日常生活不能完全自理[2]，必須完全依賴或者大部分依賴家屬或陪人，增加了家庭及陪人照護負擔。因此，提高患者重建生活能力能夠有效地降低殘障程度，改善患者的生存質量，減少患者對家屬及陪人的依賴性，在患者的康復過程中起著至關重要的作用。

作業治療領域曾提出“生活重整”的概念，在“人”的方面，協調身體和心理的統一，包括充分發揮身體功能及心理調適，接受并適應自身的疾病和功能現狀。在“人”和“環境”互動的方面，根據現有的功能水平調整作業活動，學習適應策略和技巧，在活動中積累成功和愉快體驗，通過正性情緒的激勵，進一步促進活動和參與，形成良性循環[3]。梁國輝[4]先生曾提出生活重整的概念與實踐，并在此基礎上進一步提煉出“重建生活文本”的腦卒中作業治療模式。幫助患者重新定位自己的角色，學習積極的應對方式，充分發揮自己的潛能，體現出住院患者對重新回歸生活的強烈意志。本研究擬探討重建生活能力訓練在提高腦卒中患者卒中后生存質量中的應用效果，希望為臨床康復治療提供新的康復手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于山東省立第三醫院康復醫學部就診的2018 年10 月至2019 年9 月的76 例腦卒中患者開展研究，男40 例，女36 例。納入標準：經顱腦CT 或MRI 等檢查明確診斷符合《中國腦血管疾病分類2015》的分類標準[5]的腦卒中患者；意識清楚，能理解康復指令并配合治療；平均年齡（54.7±6.8）歲；上肢及下肢功能Brunnstrom 分期Ⅲ期及以上；簽署知情同意并自愿參加研究者；住院時間≧4 周。排除標準：排除骨、關節、腹腔臟器等外傷病例；排除嚴重認知、言語功能障礙。

表1 2 組一般資料比較

1.2 方法

將患者隨機分為兩個治療小組，治療組施行重建生活能力訓練，對照組進行常規訓練。具體實施如下：

1.2.1 常規訓練方法

利用神經發育療法進行常規康復訓練，綜合運用Bobath 技術、Brunnstrom 療法、PNF 技術、Rood 療法等神經發育療法進行訓練。具體訓練內容為：床上及坐位時的良肢位擺放；被動及主動關節活動度訓練；臥位和坐位的姿勢訓練；坐位及立位下重心轉移訓練；翻身動作訓練、橋式運動訓練；平衡及步態功能訓練等，45min～60min/次/天,5 天/周。

1.2.2 重建生活能力訓練方法

首先，重建生活能力訪談：對患者訪談是患者參與重建生活能力治療的重要手段，也是協助患者重建生活意志的手段，需要專門安排時間及場地進行，具體訪談內容如下：患者在不同康復階段需要不同的引導，①入院訪談：患者首次入院時進行，根據作業治療師對患者進行的初期評估，與患者及其家屬三方共識可達到的短、中期重建生活目標；其次進行入院宣教，主要目的在于提高患者及家屬的康復依從性，確保在康復過程中能夠大部分配合作業治療師的重建生活能力訓練；②進度訪談：在康復過程中回顧進展、調整治療階段性計劃，及時關注患者的康復進展情況及心理變化情況；③重建生活意志：為意志消沉病人重建生活目標，從生活中建立患者短期內較易實現的小目標，并在康復過程中融入生活元素，建立“在康復中生活，在生活中康復”的理念，重建患者的生活意志；④生活重整：重建回歸家庭生活的內容及探討解決困難的方法；⑤治療性訪談：主要消減患者在康復過程中的擔心疑慮問題等，加強患者重建生活能力的信心、培養希望。

其次，“一對一”功能性訓練：即治療師與患者“一對一”進行治療，治療內容統一如下：對患者進行功能恢復訓練，采用神經肌肉促進技術[6]，針對患者的日常生活能力障礙點，進行a.坐位及立位平衡訓練；b.步行能力訓練；c.上肢夠取能力訓練；d.姿勢控制訓練等。

第三，集體訓練：將治療組患者劃分為5 個訓練小組，每組6-8人，由5 位資質相同的作業治療師每人各帶一組進行集體訓練，訓練時長和內容基本一致。具體訓練內容為：翻身坐起訓練、穿脫開衫或套頭衫衣物、穿脫褲子、自主穿脫鞋訓練、床-椅（或輪椅）間轉移訓練、自主進食（飲水）訓練等，每組在一個周期內訓練4 次，平均每周集體訓練一次。

1.3 評價方法

1.3.1 世界衛生組織生存質量評價量表

WHOQOL-BREF 量表[7]能夠產生四個領域的得分，包含兩個獨立分析的問題條目：問題1（G1）詢問個體關于自身生存質量的總的主觀感受，問題2（G4）詢問個體關于自身健康狀況的總的主觀感受。主要評價四個領域：生理領域（PHYS）；心理領域（PSYCH）；社會關系領域（SOCIL）；環境領域（ENVIR）[8]。

量表評價注意事項：當一份問卷中有20%的數據缺失時，該問卷便作廢。如果一個領域中有不多于兩個問題條目缺失，則以該領域中另外條目的平均分代替該缺失條目的得分。如果一個領域中有多于兩個條目的缺失，那么就不再計算該領域的得分（社會關系領域除外，該領域只允許不多于一個問題條目缺失）。

1.3.2 Barthel 指數（Barthel index, BI）

評估內容包括： 進食、修飾、穿衣、大便、小便、用廁、床椅轉移、活動（步行）、上下樓梯、洗澡等10 項內容，總分100 分，評分標準：60 分以上提示被檢者生活基本可以自理；60～40 分者生活需要幫助；40～20 分者生活需要很大幫助；20 分以下者生活完全需要幫助。

1.4 統計學方法

所獲得的數據進行SPSS 19.0 統計軟件分析，進行χ2檢驗。

2 結果

重建生活能力訓練與傳統治療方法對患者生存質量的效果比較見表2,表3。

表2 重建生活能力訓練與傳統治療方法訓練前患者的生存質量比較 分，

表2 重建生活能力訓練與傳統治療方法訓練前患者的生存質量比較 分，

組別 n WHOQOL-BREF 得分（平均得分） BI 評分（平均得分）生理領域(PHYS) 心理領(PSYCH) 社會關系領域(SOCIL) 環境領域(ENVIR)治療組 38 11.73±1.85 11.93±2.17 7.81±1.54 12.37±1.75 27.75對照組 38 11.45±1.67 11.84±1.83 8.03±1.76 11.86±1.09 28.13

表3 重建生活能力訓練與傳統治療方法訓練后患者的生存質量比較 分，

表3 重建生活能力訓練與傳統治療方法訓練后患者的生存質量比較 分，

注：χ2=51.56，P＜0.05 表示差異有統計學意義

組別 n WHOQOL-BREF 得分（平均得分） BI 評分（平均得分）生理領域(PHYS) 心理領域(PSYCH) 社會關系領域(SOCIL) 環境領域(ENVIR)治療組 36 15.06±2.19 14.02±2.16 12.83±2.06 14.42±2.31 82.34對照組 35 13.07±2.06 12.77±1.98 10.94±1.19 13.97±1.69 62.95

結果描述：經過4 周治療后，對照組和治療組的WHOQOLBREF 得分和BI 評分均較治療前有明顯提高（P＜0.05），且治療組WHOQOL-BREF 得分和BI 評分明顯高于對照組（P＜0.05），說明重建生活能力訓練對提高生存質量的效果明顯優于傳統治療，特別在生理領域、心理領域、社會關系領域、環境領域等各方面的能力。

3 討論

通過重建生活能力訪談，首先，提升患者內在動力并使其行為發生改變，訪談的內容從患者對功能障礙的方向出發，引導患者對生活自理的向往，通過重建生活能力的同時，不僅增強了患者與病友之間的溝通交流以及患者參與社會生活的能力，在各個環節的訪談過程中，治療師對患者的治療方向及計劃的告知，明確地告知重建生活能力訓練項目具體內容，細致地講解重建生活能力訓練方法，加強了患者及家屬與治療師間的溝通，張春香[9]認為：加強醫師對治療方案的解釋，有助于提高患者滿意度，從而提升患者的生存質量。其次，重建生活能力訪談更是體現了對腦卒中患者的人文關懷[10]，在提供康復服務的過程中，每位腦卒中患者的個性化需求得到良好的反饋，充分地考慮了患者的個體需求、家庭人員及經濟狀況，使患者及其家庭能夠充分參與到整個康復訓練過程中，幫助患者更好地堅持系統性的康復訓練，提高康復治療效率。

“一對一”功能性訓練，功能性訓練的概念由Gary 于1997 年首次提出，他從動力鏈的角度闡述了功能性訓練注重完整的訓練模式，并在訓練過程中尋找薄弱環節加以具有針對性的訓練[11]。通過模仿患者日常在生活中的動作來設計訓練，進行常規的作業活動分析，發現患者在運動過程中缺失的動作或功能，并通過治療師對患者的“一對一”功能性訓練進行大量的重復性的訓練，以幫助患者盡快恢復到正常的生活中去[12]。眾所周知，每一種病癥在不同的患者身上會反映出不同的癥狀與特征，康復治療師不能只是機械地看“病”，而不看患者本身的體質[13]。從患者的個體需求出發，“私人訂制”個性化服務，這也是醫院人文關懷的體現，更是提高患者滿意度的需求。

研究[14]表明，患者獨處時，很難完成治療師要求的日常生活活動，集體訓練理念是自引導式教育中演變而來的一種共同學習的機制，患者在一個良好的康復環境中，既可獲得來自病友及治療師共同的幫助和指引，又可從病友、家屬、治療師等多方獲得康復信心，改善患者的不良情緒，提高康復訓練效果。集體訓練的意義不僅在于給予了患者日常生活能力的訓練，更重要的意義在于其為患者提供了積極、有利的氛圍，加強了與患者與其他患者交互間接觸認識的機會，使患者更容易產生安全感、歸屬感、和被接受感。建立患者腦卒中后的康復信念，讓患者在與其他患者及家屬和治療師的溝通中，摒棄疾病所帶來的負面影響，從而減輕患者在疾病中產生的焦慮、抑郁、孤獨及畏縮情緒[15]。

腦卒中患者生活能力的重建，目的是讓患者將康復訓練的成果延續到實際日常生活中， 真正做到把患者的生活與康復結合起來，避免出現“脫離了生活的康復和脫離了康復的生活”這種惡性的“康復怪圈”。總之，患者通過重建生活能力的訓練，體現了重建生活能力訓練的價值，提高了患者在生理領域、心理領域、社會關系領域、環境領域等各方面的能力，腦卒中后的生存質量得到較大改善，患者滿意度明顯提高，由此可見，該康復訓練理念和方法值得在腦卒中患者中進行廣泛的推廣和應用。