推拿對小兒反復呼吸道感染的臨床療效和免疫功能影響的系統評價

陳貞羽，王嵐，陳國伶

（浙江省杭州市下城區天水武林街道社區衛生服務中心，浙江 杭州）

0 引言

小兒反復呼吸道感染，是指1 年內小兒上呼吸道感染或下呼吸道感染次數頻繁，超過了一定范圍[1]，它是兒科的常見病、多發病，約占兒科感染性疾病的30%[2]。目前普遍認為，小兒反復呼吸道感染多與其免疫功能降低有關，研究發現患兒T 細胞水平明顯下降[3]。中醫推拿療法是目前治療小兒反復呼吸道感染的常見方法之一具有簡單、方便、安全、綠色等優點。小兒推拿較之于其它療法是否更具優越性，是否能提高小兒免疫功能，尚需進一步的臨床驗證。本文利用循證醫學的原理和方法對推拿治療小兒反復呼吸道感染的臨床療效及免疫功能（T 細胞亞群CD3 、CD4 水平）進行系統評價，從而得到較為客觀的循證醫學證據，為后期臨床研究提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型

必須公開發表隨機對照試驗文獻，研究內容為推拿手法或推拿聯合藥物治療小兒反復呼吸道感染。

1.1.2 干預措施

試驗組采用推拿（手法不限）或推拿手法聯合藥物（治療組和對照組使用藥物必須相同）；對照組使用藥物或安慰劑作對照。

1.1.3 研究對象

臨床確診的小兒反復呼吸道感染，具有明確的診斷標準和納入標準，納入患兒的年齡、性別和國籍不限。

1.1.4 結局指標

被納入文獻其療效評價指標至少包括臨床療效和/或免疫功能。

1.2 排除標準

1.2.1 將反復呼吸道感染混在其他疾病中，并進行一并研究的文獻。

1.2.2 治療組中除推拿以外還包括其他外治法如針刺、灸法等。

1.2.3 對照組治療包含推拿手法。

1.3 文獻來源及策略

1.3.1 計算機檢索Cochrane library，EMBASE，PubMed，中國生物醫學數據庫，維普，知網，萬方。檢索時間從1990 年1 月1日至2019 年8 月31 日，收集推拿治療小兒反復呼吸道感染的RCT。

1.3.2 檢索關鍵詞

推拿、手法、小兒推拿、按摩、反復呼吸道感染、復感。

1.3.3 檢索式

中文為（推拿OR 小兒推拿OR 按摩OR 手法）AND（反復呼吸道感染OR 復感）。英文為（tuina OR massage OR manipulation）AND （RRTI OR Recurrent respiratory infection）。

2 研究方法

2.1 文獻質量評價

從是否使用隨機、隱藏隨機、盲法及失訪退出等指標，采用修改后的Jadad 量表對文獻質量進行評分。

2.2 療效指標

臨床療效、免疫功能。

2.3 Meta 分析

采用RevMan 5.2 軟件進行Meta 分析。

2.4 統計學處理

計數資料合并采用相對危險度（RR）值、計量資料采用加權均數差（WMD）或標準均數差（SMD）表示，兩者均以95%CI 表示效應量。當異質性檢驗結果P＞0.1 或I2＜50%時，采用固定效應模型進行Meta 分析；否則選用隨機效應模型。若存在明顯的臨床異質性時，則不進行合并，只進行描述性的定性分析。

3 結果

3.1 基本情況

共檢索到中文文獻280 篇，英文文獻0 篇，初步篩選后排除重復文獻118 篇，非臨床研究20 篇，通過閱讀標題、摘要，菜有91 篇文獻被排除，主要包括：①不是RCT 文獻；②受試者包含其他影響結果的疾病；③受試者接受影響結果的其他治療方法。通過閱讀全文，共24 篇文獻與本研究關系不密切。共27 篇文獻，2466 例反復呼吸道感染兒童患者符合納入標準。檢索流程見圖1，納入研究的基本情況見表1。

圖1 文獻篩選流程

3.2 納入和診斷標準

所有27 篇文獻納入研究患兒均符合RRTI 診斷標準。

3.3 文獻質量評價

所有研究均提及隨機分組，其中2 個研究[16,20]采用計算機隨機，3 個研究[26,29,30]采用隨機數字表，所有研究均交代了治療組和對照組之間基線資料的可比性。有1 個研究[23]采用安慰劑對照，有1 個研究[16]提及中止及退出原因。納入研究中低質量文獻22篇，高質量文獻5 篇。

3.4 Meta 分析結果

3.4.1 臨床療效

除1 個研究[21]以外，其余26 個研究報告了臨床療效，其中10 個研究[4,6-12,20,22]以推拿手法與藥物治療作對照，14 個研究[5,13-19,24-27,29,30]以推拿手法聯合藥物與相應藥物治療作對照，2 個研究[23,28]以推拿手法與空白或安慰治療作對照，我們對其進行亞組分析，結果顯示推拿手法或推拿手法聯合藥物治療其臨床有效率高于單純藥物治療或安慰劑治療或空白對照，有統計學差異（RR=1.23，95%CI1.18～1.28，Z=10.75，P＜0.00001），結 果 見圖2。

3.4.2 偏倚分析

納入研究的文獻數＞10 篇，采用漏斗圖法。結果提示，研究對稱分布，說明發表偏倚影響較小，結論較為可靠，見圖3。

3.4.3 對T 細胞亞群CD3、CD4水平影響

4 個研究[11,21,23,30]報告了推拿對反復呼吸道感染患兒T 細 胞 亞 群CD3、CD4水 平 的 影 響，采 用 加 權 均 數 差（WMD）合并，結果顯示推拿手法或推拿聯合藥物治療可以提高患兒T 細胞亞群CD3 、CD4 水平，與單純藥物治療相比有統計 學 差 異，分 別 為（WMD=2.02，95%CI 1.43～2.6，Z=6.74，P ＜0.0 0 0 0 1），（W M D=4.9 9，9 5%C I 4.3 1～5.6 6，Z=1 4.4 6，P＜0.00001），結果見圖4、5。

表1 納入文獻的基本情況表

圖2 臨床有效率合并效應量的分析結果

圖4 CD3 水平合并效應量的分析結果

圖5 CD4 水平合并效應量的分析結果

圖3 納入研究偏倚性分析漏斗圖

4 結論

小兒推拿治療反復呼吸道感染患兒療效確切，同時也因其實用性、安全性以及良好依從性受到越來越多人的認可。首先必須申明的是，如果推拿治療期間出現急性呼吸道感染，那么我們還是必須首先對癥治療，待控制急性感染后再行推拿治療，不能將推拿作為替代治療方法來控制急性感染。

本研究中共分析了27 篇文章，結果表明推拿治療反復呼吸道感染患兒的有效率高于對照組。然而本研究納入的文獻大多為低質量研究，其實驗設計方案的、隨機化隱藏和盲法實施都存在不足。此外，研究表明推拿可以增加患兒T 細胞CD3 和CD4 水平，說明推拿手法可以通過增強機體免疫力來降低復感的發病率。

由于普遍文獻質量較低，在以后臨床隨機對照試驗的設計和實施過程中，應采用標準統一的病例診斷和納入標準來選擇病例，以確保文獻研究的質量。其次，應進行合理設計，通過大樣本，多中心，高質量的隨機對照試驗進一步驗證臨床療效，為小兒反復呼吸道感染的臨床治療提供更準確的循證醫學依據，以便更好地指導臨床工作。