精子DFI 水平對配偶復發性流產影響的Meta 分析

毛寶宏 楊 杰 王燕俠 李 靜 李亞梅 王文第 裴建贏 倪亞莉

1. 甘肅省婦幼保健院科研中心（甘肅蘭州 730050）；2. 甘肅省婦幼保健院生殖醫學中心（甘肅蘭州 730050）；3. 甘肅省婦幼保健院復發性流產門診（甘肅蘭州 730050）

在我國，將連續3 次或3 次以上且在妊娠28 周之前的胎兒丟失稱為復發性流產[1]（Recurrent Spontaneous Abortion，RSA）， 但也有學者指出， 連續2 次發生流產后，再次發生流產的風險與3 次者相差不大[2]，在臨床上應該重視并評估。 RSA 病因復雜，不同妊娠時期發病機制有所不同，目前認為女性內分泌情況、遺傳因素、感染因素、解剖因素、血栓前狀態、免疫功能異常等與RSA 的發生有關[3]。盡管過去幾十年有關RSA 的病因研究大多數集中于女性因素方面，但現有的研究表明，精子DNA 碎片化指數（DNA Fragmentation Index，DFI）水平對受精過程、胚胎植入與發育、正常妊娠等均有影響[4]。 也有研究顯示，復發性流產組DFI 水平與正常妊娠組間的差異無顯著性[5]。 為此，本研究利用循證醫學的研究方法， 通過系統回顧精子DFI 與復發性流產的相關文獻， 全面分析精子DFI 水平對復發性流產的影響，以期為RSA 的病因研究提供科學依據。

資料與方法

一、文獻來源及檢索策略

通過計算機以英文檢索The Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of science、Google scholar 等外文數據庫，同時以中文檢索中國生物醫學文獻數據庫、中國知網數據庫、中文科技期刊全文數據庫（維普）、萬方期刊數據庫，檢索時間為2019 年6 月11 日。 英文檢索詞 為：Spermatozoon，Spermatozoa，Sperms，Sperm，DNA Fragmentation，Integrity，Recurrent pregnancy loss，Recurrent miscarriage，Recurrent spontaneous abortion，Idiopathic recurrent pregnancy loss，Recrudescence abortion，Recurrent abortion。 中文檢索詞為：精子DNA 完整性，精子DNA 碎片化水平，精子DNA 碎片化指數，DFI，復發性流產，復發性自然流產，反復自然性流產，反復自然流產，反復性自然流產，反復性流產。 正式檢索時，分別用以上檢索詞結合相應的布爾邏輯式及通配符進行檢索，在不同數據庫檢索時，檢索策略不全相同。

二、文獻納入和排除標準

1. 納入標準： ①相關期刊雜志正式出版或在線發表的精子DNA 碎片化指數與復發性流產關聯性研究的原始論著文獻。 ②文獻中有明確的復發性流產診斷標準。 ③文獻分別提供病例組與對照組人群精子DNA碎片化指數的均數及標準差。 ④復發性流產病因研究中涉及到精子DNA 碎片化指數對其影響的論著文獻。⑤文獻語種為中文或英文文獻。

2. 排除標準： ①信息不全或數據矛盾的文獻。 ②無對照組或對照組人群來源不清的文獻。 ③文獻質量評價（NOS 量表）得分6 分以下的文獻。④已知原因（包括已知的遺傳因素、免疫因素、內分泌因素、子宮結構異常等因素）的復發性流產患者。⑤病例組或對照組樣本量在20 例以下的文獻。

三、文獻篩選與資料提取

由兩名獨立的評價員， 按照統一的納入排除標準，對文獻題名與摘要進行逐一篩查，對不能確定或明顯不合格文獻進行全文閱讀篩選。當雙方意見不一致時由第三方評價員判別或討論解決是否納入該文獻。對合格文獻按事先設計好的變量提取表格逐一提取相關資料，提取內容包括：作者、發表年限、發表期刊、國家或地區、研究時間段、樣本量、病例組與對照組精子DNA 碎片化指數水平（均數±標準差）、樣本檢測方法等信息。

四、文獻質量評價

選用非隨機對照試驗文獻質量評價工具Newcastle-Ottawa Scale(NOS)文獻質量評價量表對所選文獻進行質量評價。 每篇文獻分別從研究對象的選擇、病例的診斷與定義、代表性、病例與對照的可比性等8 個條目進行評價。 滿分為9 分，得分6 分以上（包含6 分）認為文獻質量較高，可納入Meta 分析。

五、統計學分析

采用Stata 12.0 軟件對提取的文獻數據進行合并統計并繪制森林圖， 計量資料的合并統計量選用標準化均數差（SMD）進行分析。 入選文獻的異質性采用Q檢驗與I2檢驗進行評估，若I2≤50%，P≥0.1 時，選用固定效應模型進行統計分析， 反之則選用隨機效應模型分析。 利用Egger's 與Begg's 檢驗評價文獻發表偏倚。通過改變文獻納入標準及采用不同的統計方法逐一排除部分文獻進行敏感性分析。

結 果

一、文獻檢索結果及一般情況

通過檢索國內外文獻數據庫，共檢索文獻407 篇，其中英文文獻320 篇，中文文獻87 篇。 通過逐一閱讀題名與文摘的方式， 排除不符合條件、 重復文獻385篇，進一步通過閱讀原文，排除數據不全及文獻質量較差的文獻后，最終納入符合條件的文獻16 篇，其中英文文獻10 篇，中文文獻6 篇。 其中8 篇來自中國大陸地區，3 篇來自歐洲國家，2 篇來自印度，1 篇來自伊朗，1 篇來自美國，1 篇來自突尼斯。DFI 檢測中使用精子染色質擴散試驗法（SCD）的7 篇，使用精子染色質結構分析法（SCSA）的6 篇，使用原位標記法（TUNEL）的2 篇，SCSA 法與TUNEL 法均使用的1 篇。 原始文獻中，僅法國Esquerré 報道[5]復發性流產組與正常妊娠組間精子DNA 碎片指數水平差異不顯著 （t=0.582，P=0.281），其余組間DFI 水平差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 復發性流產組與正常妊娠組精子DNA 碎片指數水平

二、文獻質量評估與異質性檢驗

經NOS 文獻質量評價量表評價，納入的16 篇文獻評分均在6 分及以上，根據PRISMA 規范，循證級別為Ⅲ級。 各文獻關于復發性流產的定義和診斷明確，病例代表性較好，病例組與對照組間基本情況無明顯差異，組間可比性較好。 經異質性檢驗，Tau2= 0.195，Q=102.98，I2=84.5%，P＜0.001，可認為納入文獻存在一定異質性，故選用隨機效應模型進行分析。

三、Meta 分析結果

納入研究的16 篇文獻均比較了復發性流產組與正常妊娠組配偶間DFI 水平，文獻累計樣本2351 例，其中病例組1146 例，對照組1205 例。 由于納入文獻存在一定異質性（P＜0.001），故選用隨機效應模型進行Meta 分析。 合并效應結果顯示，復發性流產組配偶精子DFI 水平明顯高于對照組 （SMD=0.86，95%CI=0.62～1.10，Z=7.14，P＜0.001）。 進一步按樣本不同檢驗方法、不同地域、不同研究時間、不同樣本量等進行亞組分析，探討其異質性來源。 結果顯示，各亞組內病例組與對照組間精子DFI 差異均有統計學意義（P＜0.001）。 不同研究時間和不同樣本量亞組分析顯示，各亞組內異質性與整體異質性相比，無明顯減弱或消失；而按不同檢驗方法及不同地域分組后，各亞組內異質性與整體異質性相比，多數亞組異質性明顯減弱或消失，提示不同地域研究人群及不同檢驗方法可能是異質性的主要來源，詳見圖1 及圖2。而言，有50%的遺傳物質來自于父親，如精子異常或其表觀遺傳改變均會導致染色體損傷， 從而影響早期胚胎的發育[20]。現有的研究已經證實，精子DNA 損傷與不孕不育、低懷孕率及低妊娠優良率有關[4]。 近年來，隨著精子DNA 損傷檢測技術的不斷發展，精子DFI 水平與復發性流產的關系也逐漸被研究者所關注。

圖1 不同檢測方法對應精子DFI 水平對復發性流產影響的森林圖

圖2 不同地域人群精子DFI 水平對復發性流產影響的森林圖

四、敏感性分析及發表偏倚評價

利用不同效應模型、剔除低質量文獻、排除權重較小或較大的部分研究后， 分別對效應量進行重新合并分析，發現各合并效應量結果差別不大（詳見表2），說明本研究敏感性低，Meta 分析結果穩健可靠。發表偏倚評價結果表明， 精子DFI 水平對復發性流產影響的漏斗圖基本對稱 （詳見圖3），Egger's 檢驗結果顯示，t=0.26，P=0.797；Begg's 檢驗結果顯示，Z=0.78，P=0.434，均大于0.05，故認為本研究納入文獻不存在發表偏倚。

討 論

復發性流產的病因復雜，目前臨床上約有40～60%的患者病因仍無法明確[16]，給妊娠期的醫療照顧帶來較大困擾，給孕婦及家庭造成較大的心理負擔。 對于子代

表2 敏感性分析及發表偏倚評價

圖3 精子DFI 水平對復發性流產影響的漏斗圖

現有的研究表明，精子DNA 損傷不僅影響生育能力，而且可能影響胚胎早期發育，與復發性流產關系密切[21]。 瑞士的一項隊列研究顯示[22]，與精子DFI≤10%的男性相比，DFI ＞20 %者其優質胚胎率顯著降低，而DFI＞40%者其配偶發生流產的風險增加3.75 倍（OR=3.75,95%CI: 1.2-11.7, P=0.02）。 意大利[18]及伊朗[3]學者報道，與對照組相比， 復發性流產組患者精子DFI 水平均較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 我國學者劉成軍[6]、郭輝[7]等也報道了類似的研究結果。 盡管許多研究已表明精子DFI 可能是導致RSA 的病因， 但其潛在的作用機制仍未完全明確。 也有學者指出[18,23]，精子DNA 損傷還暫不能被認為是復發性流產發生的危險因素。 本研究通過綜合分析國內外相關文獻， 系統評價精子DFI 水平對復發性流產的影響。 結果顯示，復發性流產組配偶精子DFI 水平明顯高于對照組 （SMD=0.86，95%CI=0.62～1.10，Z=7.14，P＜0.001），提示精子DFI 水平較高可能是復發性流產的病因之一。 精子中產生的DNA 片段通常是由外部因素導致（如活性氧）[24]，氧化應激通常會誘導DNA 單鏈或雙鏈斷裂， 而DNA 受損的精子與卵母細胞結合， 其基因組被激活后可能會干擾胚胎早期發育，導致父性相關基因調控失敗，誘發流產[21]。也有研究顯示，卵母細胞對精子DNA 損傷的修復機制在復發性流產的發生中起到關鍵作用， 但其修復能力受精子DNA 損傷程度及女性年齡的限制[25]，這均可能是精子DNA 損傷導致復發性流產的生物學基礎。

異質性檢驗顯示，本研究納入的16 文獻存在一定異質性，按樣本不同檢驗方法、不同地域、不同研究時間、不同樣本量等因素進行亞組分析顯示，不同研究人群及不同檢驗方法可能是本研究異質性的主要來源。敏感性分析顯示，本研究結果穩定可靠。 發表偏倚評價顯示， 本研究精子DFI 水平對復發性流產影響的漏斗圖基本對稱，Egger's 及Begg's 檢驗結果均有統計學意義，文獻發生發表偏倚的可能性較低。 故對已排除其他已知原因的RSA 患者， 配偶精子DFI 水平較高可能是其發病的重要因素。

總之，本研究能夠客觀反映精子DFI 水平對配偶復發性流產的影響，為其進一步的病因研究提供了科學證據， 但本研究納入文獻的異質性是不可忽視的重要因素，故期待多中心大樣本的高質量研究進一步證實。