李武：轉氨酶升高與肝外全身性疾病

本刊記者：陳詞

記者：李教授，您好！我們都知道肝炎會引起轉氨酶升高，還有沒有其他因素會引起轉氨酶升高？

李武教授：引起轉氨酶升高的因素很多，除了最容易想到的病毒性肝炎，還有以下幾個方面的原因：

第一，感染，常見的是細菌、病毒、病毒、立克次體、真菌等感染。感染中毒性肝損傷是往往是繼發的，包括敗血癥、膿毒血癥等等，都會引起轉氨酶的升高。除了細菌，病毒感染也會引起轉氨酶升高，比如麻疹，發熱時間長，有些患者就會出現轉氨酶異常。其他如出血熱、登革熱等等。有些人出國旅游感染了登革熱，同樣可以伴有肝損傷的表現。感染繼發的肝損害，往往AST升高更明顯。

第二，中毒，最常見的是藥物性肝損傷。除此之外還包括毒藥、食物中毒、重金屬等等，在全身損傷的同時，轉氨酶也會異常升高。

第三，肝外疾病，比如自身免疫相關的皮肌炎等，同樣會表現出轉氨酶的升高。

第四，全身其他器官的腫瘤，轉移到肝臟時會出現轉氨酶升高，甚至腫瘤晚期，沒有浸潤肝臟，可能也會有部分患者出現轉氨酶升高。

第六，酒精性肝病，造成不同程度的肝損傷，就會導致轉氨酶升高。

第七，全身性缺血，比如外科手術、急性缺血性心衰等引起的全身性缺血，在肝臟上就會表現轉氨酶升高。

第八，生理性升高，有些健身過度致肌肉拉傷也會造成轉氨酶短暫性升高，容易導致誤診。這種情況往往以AST升高為主，并伴有肌酶升高。

所以并不是轉氨酶升高就一定是肝炎。包括遺傳代謝性疾病如肝竇狀核變性的患者，疾病表現錯綜復雜，其中有些患者就會表現出轉氨酶升高，甚至會出現黃疸、肝硬化等表現，需要臨床醫生仔細的問診、檢查，來鑒別是肝炎還是繼發于全身疾病。

記者：既然轉氨酶的升高不是肝炎特有的，那么臨床上該如何明確判斷？

李武教授：對于肝病科或者感染科醫生來講，當發現AST和ALT升高的時候，要看升高的幅度和有升高的比例。

一般來講如果是以肝細胞損傷為主而且損傷比較輕，則ALT升高較明顯；當AST升高的時候，有兩種情況：①細胞線粒體受損傷，肝細胞壞死，此時ALT已經完全釋放，大量的AST釋放出來，表明肝臟的損傷比較嚴重，且這種情況往往伴隨著黃疸的發生；②大量飲酒，很多慢性酒精性肝病的患者，AST升高比ALT明顯，而且γ-GGT也會持續升高。

其他全身疾病的患者，ALT、AST可能也會升高，所以在發現轉氨酶升高時，首先篩查最常見的病毒性肝炎，判斷是否是甲肝、乙肝、丙肝、戊肝等等，如果結果陽性的，那么可能就是肝炎，如果結果陰性，要再了解是否有飲酒史、藥物史、中毒、發熱、全身性疾病等等，進一步鑒別。

利用大氣等離子噴涂在GH3536高溫合金基體上制備了NiAlW涂層。該涂層主要由β-NiAl相組成，結構致密，與基體結合良好，在600 °C下的耐磨損性能明顯高于基體，體現出優良的綜合性能，可滿足高溫下對涂層耐磨性能的要求。

還有一些特殊情況，就要考慮是不是自身免疫相關的肝臟損害，這種情況就要判斷患者自身免疫性的抗體是不是陽性，γ-GGT是否是升高。如果這些都具備，就可以初步判斷。

當然最好的檢查是肝活檢，它是診斷的金標準。比如自身免疫性肝炎，有沒有明顯的淋巴細胞、漿細胞等炎性細胞浸潤或穿入到肝細胞中？有沒有肝細胞水腫形成的玫瑰花結？這些都是自身免疫性肝炎的特異性表現之一。還有自身免疫性肝炎的簡化評分或綜合評分，都可以用來輔助診斷。

記者：自身免疫性肝炎如何跟藥物性肝損傷鑒別？

李武教授：簡單來講，如果是自身免疫性肝炎引起的轉氨酶升高，患者并發肝內膽汁淤積較為少見，一般不會出現黃疸。但是如果肝內膽汁淤積已經比較明顯了，可能就是藥物性肝損傷。

還有從治療角度來講，如果停藥后轉氨酶恢復正常，且停藥后不再用可疑的損肝藥，就不會再復發，那多考慮是藥物性肝損傷。如果是自身免疫性肝炎，停用可疑損肝藥后，即使轉氨酶短期恢復正常，一般很快會復發。這就是藥物性肝損傷和自身免疫性肝病簡單的鑒別方式。

記者：在診療過程中要注意些什么來減少誤診？

李武教授：患者來就診時，首先要問清楚流行病史，比如懷疑乙肝，要問清有沒有接種過疫苗，既往有沒有抗體、家族史、手術史、輸血史，更重要的還是要做病原學的檢測，如果甲乙丙丁戊肝都是陰性，就不考慮肝炎。

進一步需要了解患者有沒有長期大量飲酒史？有沒有長期或反復用過可能損肝的中草藥？等等。

如果這些都沒有，我們要警惕其他原因，如甲亢，臨床上常見甲亢患者合并轉氨酶升高，甚至有黃疸、重癥肝炎的情況，所以甲狀腺功能也是必須要查的。

有一部分妊娠中晚期的婦女，可能也會有轉氨酶的異常。

最后一種情況就是腫瘤，所以一定要查腫瘤標志物、B超，有條件可以做CT或者核磁共振，如果發現占位性病變，再結合腫瘤標志物的結果來進行判斷。