剖宮產手術可調式充氣裝置的研制與應用

林樺,蔣維連,韋春俏,張芳,顏承榮

仰臥位低血壓綜合征(SHS)也稱下腔靜脈壓迫綜合征,為妊娠晚期孕婦仰臥位時出現頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、氣短和不同程度的血壓降低等癥候群，一旦未得到及時調整就會嚴重危及孕婦和胎兒健康與生命[1-2]。據文獻報道，SHS發生率在55%～90%[3]。因為產婦平臥時,胎兒和增大的妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫，使下腔靜脈血液回流阻力增加，致使短時間內回心血量銳減；加上剖宮產術中使用麻醉藥也產生一定的影響,尤其腰硬聯合麻醉，麻醉平面以內的血管擴張，靜脈血液淤滯，導致仰臥位低血壓綜合征發生[4]。目前臨床上為降低剖宮產仰臥位低血壓綜合征的發生率，主要采用兩種措施預防,一種是麻醉后調整手術床讓產婦身體向左側傾斜15～30°,并抬高右腿20°的方法[5]；另一種是側臥麻醉后使用氣墊或小枕墊高產婦右髖部。以上方法增加了產婦墜床的風險，且不利于腰硬聯合麻醉平面控制，增加剖宮產手術風險。為解決上述問題，我院手術室自行研制可調式充氣裝置應用在剖宮產手術中，預防SHS取得比較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年3月至2018年9月采用腰硬聯合麻醉下實施擇期剖宮產手術的產婦為研究對象。納入標準：①年齡20～37歲；②采用腰硬聯合麻醉的擇期剖宮產；③孕37～40周，術前未使用鎮靜藥物。排除標準：并存高血壓或其他心血管疾病、糖尿病等妊娠合并癥。符合標準者275例，使用隨機數字表法分成三組，對照1組91例、對照2組92例、觀察組92例。三組產婦一般資料比較，見表1。

表1 三組產婦一般資料比較

1.2方法

1.2.1術中體位擺放護理 對照1組麻醉后，采用傳統的方式由麻醉醫生和巡回護士將手術床左傾15～ 30°的體位擺放方式。對照2組使用長、寬、高分別為25 cm、25 cm、20 cm的體位墊，于麻醉后抬起產婦將體位墊墊入其右髖部使身體左傾的體位擺放方式。觀察組采用自主研發的可調式充氣裝置協助體位擺放。①可調式充氣裝置結構：該裝置長、寬分別為80 cm、50 cm，裝置外層表面使用優質防雨布，內層使用透明可充氣橡膠氣囊，防雨布及氣囊之間使用25 cm×80 cm PUP板作為支撐材料。整個裝置由2個重疊氣囊組成，一次加壓成型，包括兩組單獨連接氣囊的可調節進氣口及大口徑排氣口。裝置左側有一可充氣弧形獨立防側滑柱狀氣囊；裝置四角有固定帶各1根。裝置表面放置高分子凝膠墊，以預防壓瘡發生。②應用方法：將裝置平鋪于手術床上，固定帶固定于手術床兩側床緣，有氣囊的一側放于產婦身體右下方，上端達產婦肩峰，下端達臀部。裝置進氣管三通閥連接二氧化碳氣源接口，借助二氧化碳壓力5 s內即可完成充氣，使產婦從右側肩部到臀部整個身體平衡緩慢抬起，產婦身體整體向左傾斜20～30°，完全解除胎兒和增大的子宮對腹部下腔靜脈全段的壓迫，充氣完成后，關閉三通閥保持裝置內氣囊壓力穩定。給裝置左側防滑氣囊充氣防止產婦身體下滑。手術開始切皮前或根據產婦情況，打開三通閥借助產婦自身體質量，或連接吸引裝置依靠吸引器的吸力，將氣囊內的氣體排出即可降低傾斜高度。

1.2.2評價方法 ①三組手術期間SHS發生情況。產婦仰臥位數分鐘后，收縮壓低于100 mmHg，或者低于基礎血壓的20%[6],出現頭暈、胸悶、惡心、嘔吐，產婦頻頻打哈欠、全身出冷汗、脈搏加快等即判斷為SHS。隨血壓下降胎兒也受影響，表現為胎心加快，胎動增強，繼而胎心減慢，胎動減弱，甚至出現急性胎兒宮內窘迫表現。②體位變化前后采用超聲檢測產婦下腔靜脈內徑及血流速度變化。③體位側滑。于手術前后測量產婦肩部、髖部和膝部的水平側滑距離。

1.2.3統計學方法 采用SPSS13.0軟件行χ2檢驗和方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1三組手術期間SHS發生情況 對照1組26例(28.57%)發生SHS，對照2組31例(33.70%)，觀察組9例(9.78%)，三組比較，χ2=15.979,P=0.000。

2.2三組產婦下腔靜脈血流速度和管徑變化比較 見表2。

表2 三組產婦下腔靜脈血流速度和管徑變化比較

2.3三組產婦不同部位側滑距離比較 見表3。

表3 三組產婦不同部位側滑距離比較

3 討論

3.1可調式充氣裝置可有效降低剖宮產SHS發生率 腰硬聯合麻醉是擇期剖宮產術首選的麻醉方式。對于產婦而言,低血壓可導致其產生嚴重不適感及不良反應，最常見的是惡心、嘔吐、呼吸困難及腦供血不足帶來的瀕死感。當胎兒足月時，胎盤血管最大化擴張，低阻力，自身調節作用明顯降低，產婦長時間的低血壓可導致胎盤血流減少，胎兒缺氧，主要表現為心動過緩及胎兒窘迫。目前臨床上廣泛使用左傾仰臥位，但對于預防腰麻后低血壓的發生并不十分顯著[7]。本研究中三組手術期間SHS發生率比較，差異有統計學意義(P<0.01)。提示觀察組采用可調式充氣裝置的方法比以往臨床上使用的左傾手術床及體位墊墊高髖部的方法更具優勢。觀察組使用的充氣體位裝置，可以讓產婦右側身體在支撐板的平衡作用下達到身體側臥20°以上的體位，并可根據產婦體型隨時充氣調整傾斜的角度，可以有效減少胎兒和子宮對下腔靜脈的壓迫。本研究結果顯示，三組產婦平臥和體位改變后下腔靜脈內徑及血流流速比較，差異有統計學意義(均P<0.01)。觀察組下腔靜脈管徑較平臥時增加，阻力減小，血流速度加快，進一步證實可調式充氣裝置可有效預防和降低剖宮產術SHS的發生。

3.2可調式充氣裝置提高了產婦手術體位安全性和舒適度 產婦體位可影響麻醉藥物在腦脊液中的擴散，從而影響腰麻阻滯平面，間接影響產婦血流動力學變化，故體位對調節腰麻后產婦血壓和麻醉平面起重要作用。目前臨床上常用的手術床常規寬度52 cm，在此寬度的手術床采用傳統方法墊高產婦臀部20 cm，對于妊娠后期體質量明顯增加及體型增大產婦存在墜床危險和安全隱患。研究顯示，手術體位是導致患者墜床的重要因素，手術過程中，醫生需要變動患者體位，如左右傾斜幅度過大而未及時采用保護措施時極易發生墜床[9]。更為重要的是，目前剖宮產手術主要采用的腰硬聯合麻醉，麻醉穿刺點為L2～L3的間隙，硬膜外腔進入應用聯合阻滯的配套針，經過硬脊膜、蛛網膜，待腦脊液流出，麻醉藥注入經蛛網膜下腔擴散達到麻醉效果。而產婦臀部墊高后，處于臀高頭低位。研究中發現充氣墊組相比于臀部墊枕組的手術體位麻醉平面控制平穩，符合血流動力學的原理。另外單純髖部墊高使產婦的腰部懸空，產婦處于強迫被動體位，導致身體扭曲，產生不適感。而采用另一種傳統左傾床15～30°方法，由于腰硬聯合麻醉的作用讓產婦失去肌張力和知覺，此時將手術床左傾斜易發生下肢掉落的危險及墜床風險，需手術助手身體靠緊手術床防止產婦墜至床下，產婦會因此產生恐懼及不安全感，表現為產婦緊握巡回護士不放手，以此獲取安全感。而使用充氣式體位裝置協助術中體位擺放，充氣時產婦右側身體從肩部到臀部平衡緩慢抬起，左下肢處于水平位置，充氣墊形成穩定的楔形，手術床的另一側是水平的，可根據產婦不同體型及體質量分別調整兩個氣囊的高度，產婦相當于自然側臥，增加了體位的舒適度。同時裝置左側防滑氣囊也可避免產婦身體側滑，穩定產婦的側傾高度，避免墜床危險。本研究結果顯示，三組產婦不同部位側滑距離比較，差異有統計學意義(均P<0.01)。觀察組側滑距離最短，對照1組側滑距離最長?？烧{式充氣裝置表面為高分子凝膠墊，充氣時緊密貼合產婦從肩膀到臀部的皮膚，無懸空，高分子凝膠有良好的柔軟性和減震抗壓性能，同人體組織相似有良好的組織相容性，最大限度地避免壓瘡形成，為產婦提供良好、舒適、穩定的體位。

4 小結

剖宮產手術的護理管理不僅要保證產婦安全，而且要保證新生兒的安全，所以必須加強術前、術中、術后的護理和監測[10-11]。腰麻剖宮產過程中對低血壓管理方法仍存在爭議，本研究采用可調式充氣裝置對產婦進行體位管理，不僅降低了SHS的發生率，而且固定穩妥，效果優于傳統體位護理方法。但本研究僅對體位進行干預，更多其他相關因素有待進一步研究探討。