氯氮平片輔助治療PD合并精神障礙患者的有效性及不良反應研究

李 鋪 麥惠婷 吳盛各 龔仕高 張定邦（廣東同江醫院 佛山 528300）

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一種臨床綜合征，分為原發性和繼發性兩類，是常見且多發的神經系統退行性病變，多發于中老年群體，發病時主要表現為震顫、肌肉僵直、運動障礙、嗅覺異常，同時伴隨便秘、入睡困難和抑郁等非運動癥狀。患者在疾病發展中、晚期可出現妄想、幻覺等精神病變，對患者正常工作與生活有著嚴重影響。目前臨床多用藥物保守方案進行治療，目的在于緩解臨床癥狀、控制疾病發展進程，但利培酮等非典型抗精神病藥物在應用過程中可影響患者運動功能[1-4]。氯氮平片為新型抗精神病藥物，可在抑制精神疾病發作的同時，減少錐體外系副作用的發生。為促進PD合并精神障礙治療效果的提升，我院予以收治的部分患者氯氮平片輔助治療方案，研究詳情和所得結論見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對50例在2013年1月1日—2019年6月30日期間入住我院的PD合并精神障礙患者進行研究，按照患者入院前后順序分成對照組和觀察組，各25例。對照組：男性14例，女性11例；年齡 48～80歲，平均年齡（64.56±1.21）歲；發病時長2～12年，平均（7.81±0.84）年；體質量 45～75 kg，平均體質量（63.24±1.15）kg；文化水平：高中以下8例，高中 11例，高中以上6例。觀察組：男性12例，女性13例；年齡49～78歲，平均年齡（63.12±1.45）歲；發病時長 1～15年，平均（7.96±0.75）年；體質量 44～77 kg，平均體質量（63.52±1.32）kg；文化水平：高中以下10例，高中10例，高中以上5例。納入標準：①臨床癥狀符合PD診斷標準[5]；②無多巴絲肼和氯氮平片禁忌癥；③患者對本研究知情同意，自愿參與。排除標準：①重要臟器功能嚴重異常或合并惡性腫瘤者；②當前階段行其他治療方案者；③配合度差，依從性不高者。本研究經醫學倫理委員會批準，組間基線數據差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：對照組用多巴絲肼片（上海羅氏制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10930198，規格：0.25 g/片），口服，起始劑量為125 mg/次，3次/d，之后每隔7 d，日用藥量增加125 mg，直至獲得理想的治療效果，最大劑量不超過1 000 mg/d。觀察組在對照組基礎上加用氯氮平片（上海信誼天平藥業有限公司，批準文號：國藥準字 H31021802，規格：25 mg/片），口服，起始劑量為25 mg/次，2～3次/d，根據疾病治療效果和患者癥狀表現逐漸增至20～200 mg/d，最大給藥量不可超過600 mg/d，維持劑量為100～200 mg/d。醫護人員應在兩組用藥期嚴格觀察，對可能出現的異常情況作出防范措施。兩組治療周期均為28 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效對比：療效判定標準[6]：以陽性和陰性癥狀量表（PANSS）得分下降幅度為判定依據，得分下降幅度不低于80%為痊愈；得分下降幅度在60%～79%為顯效；得分下降幅度在30%～59%為有效；得分下降幅度不足30%或分數上升為無效。痊愈、顯效與有效之和百分比為臨床療效。

1.3.2 兩組治療前后運動功能與精神癥狀：參照帕金森綜合評分量表（UPDRS）、臨床總體印象嚴重程度量表（CGI-S）和簡易精神病評定量表（BPRS）進行運動功能和精神狀態的判定[7-8]。UPDRS包括十七項內容，采用0～4分五級評分法，分數越高，提示患者中運動功能越差。CGI-S分值在0～7分之間，0分為正常；1分為基本正常；2分為病情較輕；3分為輕度；4分為中度；5分為稍重；6分為中度；7分為極重。分數越高提示患者病情越嚴重。BPRS由十八項內容組成，均用1～7分七級評分法，標準依次為：正常、疑似或很輕、輕度、中度、較重、重度和極重，最終得分越高，表明患者精神狀態越差。

1.3.3 兩組不良反應對比：進行對照組和觀察組運動障礙、胃腸道反應和粒細胞減少發生率的比較。

1.4 統計學方法：將50例PD合并精神障礙患者的數據錄入軟件SPSS22.0中展開統計處理，臨床療效和不良反應經百分數（%）表示，行 χ2檢驗；運動功能和精神狀態評分由（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05表示差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比：觀察組疾病治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較情況[n（%）]

2.2 兩組治療前后運動功能和精神狀態比較：觀察組UPDRS、CGI-S和BPRS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后運動功能和精神狀態對比（±s，分）

表2 兩組治療前后運動功能和精神狀態對比（±s，分）

組別 例數 UPDRS CGI-S BPRS對照組觀察組25 25 tP 40.51±2.14 32.63±2.45 12.112 0.000 2.42±0.36 1.68±0.21 8.878 0.000 28.36±4.28 17.24±3.65 9.884 0.000

2.3 兩組不良反應發生率比較：兩組出現不良反應的概率基本一致，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組不良反應發生率對比[n（%）]

3 討論

PD是神經內科的多發病，屬于運動障礙疾病（椎外體系疾病）范疇，患者往往存在不同程度的運動調節功能障礙，小腦功能、肌力和感覺基本不受影響。其病理變化為路易小體形成和黑質多巴胺能神經元進行性退變，患者體內乙酰膽堿遞質和多巴胺失衡、紋狀體區多巴胺遞質下降。患者在疾病發作時主要表現為靜止性震顫、鉛管樣或齒輪樣肌強直和以隨意運動減少、面部表情減少、語速變慢為主要表現的運動遲緩癥狀。該疾病多見于中老年群體，很少在40歲以前出現，55歲以上患病率約1%，65歲以上發病率約1.7%，患病率隨著年齡的增長而上升[9-10]。男性發率相對較高，既往有吸煙史者出現PD的風險相對較低，主是因為吸煙可對人體腦B型單胺氧化酶活性進行抑制。現階段臨床尚未探討出PD具體發病機制，認為該疾病的產生與線粒體功能障礙、氧化應激反應、蛋白質聚集異常和免疫炎性機制相關，也受家族遺傳因素和環境毒物因素的影響[11]。

PD患者發病過程中，紋狀體多巴胺含量呈遞減趨勢，使得多巴胺受體敏感程度增加，導致中腦邊緣葉D3、D4受體結合多巴胺，在此基礎上引發精神病癥狀。對PD患者進行治療時，應優先選擇綜合和治療措施，對患者運動癥狀和非運動癥狀進行對癥治療，選擇合理的藥物和理療方案來緩解臨床癥狀，控制疾病發展進程，最大限度減少繼發性功能損傷的出現，以最小劑量獲得滿意的治療效果。通過科學規范的運動功能訓練，恢復患者平衡與協調能力，在此基礎上幫助患者提高生活自理能力，進而改善生活質量。目前臨床對PD合并精神障礙者進行治療，應以不影響患者運動功能為基礎，減少或停止抗PD藥物的使用，若無法獲得理想的治療效果，需聯合抗精神病藥物。典型抗精神病藥物可對精神癥狀進行改善，但與此同時也會增加錐外體系反應發生風險，損害患者認知功能[12]。

氯氮平是當前階段應用較為普遍的非典型抗精神病藥物，在確保疾病治療效果的同時，不會加重患者原有運動癥狀。該藥物在與患者腦內多巴胺受體D1受體選擇性結合的同時，不影響紋狀體D2受體，高度親和5HT-2A/2C受體，可在此基礎上對PD患者的運動功能進行改善[13-14]。學者王德云在研究中發現，在PD合并精神障礙患者的治療中應用氯氮平片，可獲得理想的疾病治療效果，患者UPDRS評分下降明顯，與文中所得研究結果一致[15]。

上述研究結果表明，觀察組疾病治療總有效率高于對照組，研究結果提示氯氮平片輔助治療在PD合并精神障礙可促進疾病治療效果的提升；運動功能和精神狀態優于對照組，兩組不良反應發生率一致，表明氯氮平片在改善PD合并精神障礙患者運動功能和精神狀態的同時不會增加用藥后所致不良反應發生風險，可對用藥安全進行保障，充分體現了氯氮平在PD合并精神障礙治療中的應用價值。

綜上所述，在PD合并精神障礙治療中使用氯氮平輔助方案，可促進疾病治療效果的提升，對患者運動功能和精神狀態有著明顯的改善作用，不增加用藥后不良反應，值得推廣應用。