108例中耳炎患者患耳分泌物病原菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗結(jié)果分析

張強，解鳳陽，欒德恒，韓杰

山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院，濟南 250012

慢性化膿性中耳炎(CSOM)和中耳膽脂瘤均是中耳炎的常見類型[1]，也是耳鼻喉科常見的臨床疾病，主要臨床表現(xiàn)為間斷性耳流液及聽力下降等，嚴重者可影響患者的生活質(zhì)量。根治性的中耳乳突手術(shù)是徹底清除病變的主要方法，但對于急性發(fā)作期患者或暫不具備手術(shù)條件的患者，抗菌藥物治療仍是緩解癥狀的重要手段。選用敏感的抗生素對提高中耳炎患者藥物治療療效及減輕病患痛苦有重要意義。不同地區(qū)CSOM及中耳膽脂瘤檢出病原菌種類有所不同，且受抗生素濫用等影響，病原菌的耐藥性也隨時間發(fā)展不斷增強。本研究回顧性分析108例中耳炎患者患耳分泌物病原菌分布及耐藥情況，旨在為中耳炎抗菌藥物的合理治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7～12月山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院收治的中耳炎患者108例，男50例，女58例；年齡8～82(47.31±14.27)歲；發(fā)病時間3個月～50余年；CSOM患者62例，中耳膽脂瘤46例。納入標準：①常居于山東地區(qū)的活動期CSOM及中耳膽脂瘤患者，患耳可見分泌物附著；②排除外耳道膽脂瘤、中耳或外耳腫瘤、分泌性中耳炎等其他耳部疾病，無其他特殊嚴重的感染性疾病；③全部患者既往均有滴耳或全身應用抗生素，但取樣前3天內(nèi)未應用抗生素；④患者及家屬同意進行細菌培養(yǎng)，不涉及倫理學問題。

1.2 患耳分泌物病原菌菌株培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗 借助耳科顯微鏡或耳鼻喉醫(yī)用額鏡，首先用酒精棉球消毒患耳耳廓及外耳道可能接觸的皮膚，于外耳道口置入無菌耳鏡，無菌耳棉拭子深入外耳道深部蘸取鼓膜周圍或鼓室內(nèi)分泌物(若患者為雙耳病變，僅留取分泌物較多一側(cè))，常溫下保存，30 min內(nèi)送檢。將送檢的標本接種于3個培養(yǎng)基平板(血平板、中國藍平板、萬古巧克力平板)，培養(yǎng)過夜(18～24 h)，第2天看有無菌落生長。對可疑菌落再次挑取菌落接種培養(yǎng)過夜后，經(jīng)革蘭染色鏡檢，利用梅里埃的質(zhì)譜儀對菌株作培養(yǎng)鑒定，菌量足夠且鏡檢白細胞>2+的情況下，利用梅里埃的vitekII對菌株進行藥敏試驗。

2 結(jié)果

2.1 患耳分泌物病原菌培養(yǎng)鑒定結(jié)果 108例中耳炎患者中80例檢出病原菌，培養(yǎng)出病原菌86株(6例患者培養(yǎng)出2種病原菌)，其中細菌77株(89.5%)、真菌9株(10.5%)；44例CSOM患者檢出病原菌，其中革蘭陽性菌19株[金黃色葡萄球菌12株、凝固酶陰性葡萄球菌7株(表皮葡萄球菌2株、山羊葡萄球菌3株、路鄧葡萄球菌1株、人葡萄球菌1株)]，革蘭陰性菌21株[銅綠假單胞菌14株、其他革蘭陰性菌7株(變形桿菌2株、大腸埃希菌2株、粘質(zhì)沙雷菌2株、肺炎克雷伯菌1株)]，真菌7株(黑曲霉菌5株、近平滑假絲酵母菌2株)；36例中耳膽脂瘤患者檢出病原菌，其中革蘭陽性菌22株[金黃色葡萄球菌15株、凝固酶陰性葡萄球菌4株(表皮葡萄球菌2株、頭狀葡萄球菌2株)、其他革蘭陽性菌3株(杰氏棒狀桿菌1株、四鏈球菌1株、草綠色鏈球菌1株)]，革蘭陰性菌15株[銅綠假單胞菌7株、其他革蘭陰性菌8株(變形桿菌2株、大腸埃希菌3株、鮑曼不動桿菌1株、肺炎克雷伯菌1株、陰溝腸桿菌1株)]，真菌2株(黑曲霉菌1株、近平滑假絲酵母菌1株)。

2.2 革蘭陽性菌的藥敏試驗結(jié)果 由于凝固酶陰性葡萄球菌耐藥性相對較低，其他種類病原菌較少，因此主要分析金黃色葡萄球菌藥敏試驗結(jié)果，27株金黃色葡萄球菌藥敏結(jié)果見表1。

表1 27株金黃色葡萄球菌藥敏試驗結(jié)果(%)

2.3 革蘭陰性菌的藥敏試驗結(jié)果 21株銅綠假單胞菌的藥敏試驗結(jié)果見表2，15株其他革蘭陰性菌的藥敏試驗結(jié)果見表3。

表2 21株銅綠假單胞菌的藥敏試驗結(jié)果(%)

表3 15株其他革蘭陰性菌的藥敏試驗結(jié)果(%)

3 討論

CSOM和中耳膽脂瘤是耳鼻咽喉科常見的感染性疾病，其發(fā)病與細菌感染密切相關(guān)[2]，抗菌藥物治療和手術(shù)是治療該類疾病的主要方法，精準的抗菌藥物選擇對提高抗生素的療效具有重要作用，病原菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗能夠幫助我們選用合理的抗菌藥物。不同地域的慢性中耳炎患者病原菌檢出可能會有差異，隨著環(huán)境的改變及許多不合理廣譜抗生素的應用，慢性中耳炎的主要病原菌也可能隨之發(fā)生變化，且更容易產(chǎn)生耐藥性[3,4]。不同報道中常見病原菌稍有不同。比如國外學者[5,6]統(tǒng)計安哥拉、巴基斯坦、韓國等地慢性中耳炎病原菌以銅綠假單胞菌、變形桿菌等為主要病原菌，其次為金黃色葡萄球菌，而印度專家報道[7]稱當?shù)芈灾卸撞≡糟~綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌最為常見。吳學文等[8]綜合分析1991～2015年我國國內(nèi)50篇文獻中7 426例CSOM患者病原菌檢測結(jié)果，結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌和變形桿菌為最常見的4種病原菌，且隨著時間的推移，真菌檢出率、革蘭陽性菌檢出比例和凝固酶陰性葡萄球菌檢出率存在增高的趨勢。

本研究發(fā)現(xiàn)，CSOM和中耳膽脂瘤患者病原菌檢出率無明顯差別，中耳膽脂瘤患者檢出率最高的病原菌為金黃色葡萄球菌，而COSM患者檢出率最高的是銅綠假單胞菌。這與以往其他報道略有不同，顧興智等[9]報道新疆地區(qū)CSOM患者檢出率為革蘭陽性菌較多，膽脂瘤患者中革蘭陰性菌檢出率較高；呂蕓等[10]報道甘肅地區(qū)COSM患者和中耳膽脂瘤患者病原菌均為革蘭陽性菌較多，但中耳膽脂瘤組革蘭陰性菌所占比例相對較高。

對常見的病原菌進行藥敏結(jié)果的統(tǒng)計分析，金黃色葡萄球菌的藥敏結(jié)果顯示慶大霉素、利福平、奎奴普丁/達福普汀、苯唑西林、萬古霉素、復方新諾明、利奈唑胺等藥物敏感性較高，臨床上推薦選用；紅霉素、青霉素G等藥物敏感性不足30%，不宜作為首選藥物。銅綠假單胞菌的藥敏結(jié)果顯示哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、哌拉西林、亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢他啶等藥物敏感性較高，可以在臨床中選用。另一方面，由于銅綠假單胞菌主動外排泵、膜孔蛋白缺失及鈍化酶產(chǎn)生等耐藥機制存在[11]，其對阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀、復方新諾明、一二代頭孢、頭孢曲松、頭孢噻肟等藥物天然耐藥[12]，應避免使用。其他類型革蘭陰性菌藥敏結(jié)果與銅綠假單胞菌類似，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、頭孢吡肟、頭孢他啶等藥物敏感性較好。

在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)兩株甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)，這在既往報道中并不多見，但近年來MRSA檢出率有增高趨勢[13,14]，可能與患者既往反復應用抗生素治療有關(guān)。MRSA對除頭孢洛林外的所有β-內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，但本研究發(fā)現(xiàn)的兩株MRSA對復方新諾明、萬古霉素、利奈唑胺、四環(huán)素類藥物和喹諾酮類藥物均敏感，臨床可以選用。

在檢出病原菌種類大致相同的情況下，不同時期統(tǒng)計藥敏結(jié)果不同。早在1996年Brook等[15]根據(jù)樣本分析慶大霉素是治療CSOM最有效的藥物，2001年Oni等[16]根據(jù)藥敏結(jié)果推薦青霉素作為CSOM的首選藥物，到了2012年Afolabi等[17]分析結(jié)果顯示環(huán)丙沙星是CSOM治療的最有效的藥物。而從我們本次的研究中可以看出，現(xiàn)在的藥物敏感性與之前又有變化，青霉素、環(huán)丙沙星等藥物敏感性相對較差，這可能與近些年臨床應用較多之后產(chǎn)生耐藥性有關(guān)，而慶大霉素等氨基糖苷類敏感性較好，可能與其潛在的耳毒性導致臨床應用較少有關(guān)。因此，隨著時代的發(fā)展以及抗生素的應用習慣，病菌的耐藥性在不斷發(fā)生變化，我們在治療上也應該順應這種變化。病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗能夠明確患者的病原菌，選擇出最合適的抗菌藥物，有效的提升藥物的療效，最大限度的改善患者癥狀、減少患者病痛。有條件的情況下，建議進行微生物學的培養(yǎng)和藥敏試驗。但即便如此，考慮到病原菌培養(yǎng)耗時較長、程序較為復雜、費用較貴，目前的醫(yī)療條件下，無法滿足大量的門診病人均行病原菌培養(yǎng)檢查，因此經(jīng)驗性的抗菌藥物選用仍然非常重要。但由于病原菌種類的變化及細菌耐藥性的變化，不同時期有效的抗生素選擇可能不同。

總之，CSOM和中耳膽脂瘤患耳內(nèi)分泌物病原菌均以金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌最多見，不同病原菌對常用抗菌藥物敏感性不同，建議依據(jù)病原菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果合理選用抗生素。