圣·約翰草提取物片劑口服輔助治療PC-BPPV并抑郁臨床觀察

蘭曉陽，于生元

中國人民解放軍總醫院第一醫學中心，北京 100853

良性陣發性位置性眩暈(BPPV)俗稱“耳石癥”，是一種因耳石脫落后進入半規管內而引起的外周前庭系統疾病。BPPV發病率高，年發病率約1.6%，終生患病率約2.4%[1,2]，是臨床常見的外周性前庭系統疾病[3]，該病常見的類型為后半規管管石癥型良性陣發性位置性眩暈(PC-BPPV)。近年來，隨著對BPPV的認識，出現了多種治療該疾病的方法，目前臨床最常使用的方法是耳石復位，這種治療方法簡單易行，療效確切，幫助大量患者解除了痛苦，而聯合使用甲磺酸倍他司汀片等藥物可促進患者復位后后遺癥的恢復[4]。BPPV發作時患者會出現眩暈、惡心等難以忍受的癥狀，并且在耳石復位治療成功后可能還會存在后遺癥狀[5,6]，這些因素不僅影響了患者的正常生活及工作，而且對患者的心理也造成了負面影響，甚至部分患者出現了嚴重心理障礙。 目前抑郁情感障礙臨床上主要是利用藥物進行治療，常用的藥物有三環類抗抑郁藥、四環類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑以及單胺氧化酶抑制劑，這些藥物對大部分患者療效顯著，但具有不良反應多、患者耐受性及依從性差、影響其他藥物肝臟代謝等缺點。圣·約翰草提取物片劑是一種以天然植物提取物為主要成分的抗抑郁藥物，其缺點較上述類型抗抑郁藥物少，安全性較好，主要被用于治療輕中度抑郁情感障礙。2017年5月～2019年5月，我們對74例PC-BPPV并抑郁患者在手法復位、口服甲磺酸倍他司汀片基礎上口服圣·約翰草提取物片劑，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取解放軍總醫院第一醫學中心收治的PC-BPPV并抑郁患者146例，男50例，女96；年齡26～64(45.6±15.5)歲；患病側在左側57例，右側89例；復發患者28例，就診前發病癥狀持續時間中位數為8 d。納入標準：①愿意參與研究，同意簽署知情同意書并配合整個治療過程及隨訪；②患者年齡≥18歲，受教育程度至少為高中，能正確填寫問卷量表；③根據2017年中華醫學會PC-BPPV診療指南[7]，本次就診被確診為特發性PC-BPPV的患者，并對患者相關病史進行采集；④患者符合《中國精神疾病分類方案與診斷標準》(第三版)(CCMD-3)中抑郁發作或雙相情感性精神障礙抑郁的診斷標準，同時17項HAMD評分為≥8分。排除標準：①拒絕參與研究，不同意簽署知情同意書，不愿意配合治療及隨訪的患者；②具有明確病因的繼發性PC-BPPV患者及其他類型半規管的BPPV；③疾病發作后已接受過復位治療或近期口服過前庭抑制性藥物、抗組胺、精神類藥物和抗膽堿能類藥物，以及疾病癥狀已消失的患者；④曾存在前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭神經炎等其他前庭疾病史和存在頭部外傷史的患者；⑤體格檢查、影像學檢查及其他輔助檢查發現存在其他系統陽性體征的患者；⑥服用圣·約翰草提取物片劑出現嚴重藥物不良反應及無法按醫囑規律服用的患者；⑦正在服用經細胞色素(CY)或P-糖蛋白途徑代謝藥物(如苯二氮卓類、阿米替林、美沙酮、地高辛、非那雄胺、辛伐他汀等)的患者；⑧確診為PC-BPPV但利用Epley復位法復位失敗的患者；⑨患者存在精神分裂、人格障礙等其他精神類疾病，或因其他精神疾病繼發的抑郁發作的患者，以及處于妊娠期和哺乳期的患者。所有患者隨機分為觀察組(74例)和對照組(72例)。

1.2 圣·約翰草提取物片劑應用方法 兩組均采用手法復位聯合口服甲磺酸倍他司汀片，觀察組在此基礎上口服圣·約翰草提取物片劑。①Epley復位法：患者坐于治療床上，頭向患側轉動45°，保持頭位不變讓患者躺下，患者頭伸出治療床并垂下于治療床面30°，身體處于仰臥位；之后頭緩慢向健側旋轉90°，患者身體保持仰臥位；然后患者頭部再向健側旋轉90°，此時頭部為向下45°，身體呈健側臥位；最后扶起患者回到坐位，頭保持向前傾30°的低頭位。復位過程中的每個體位均為保持1～2 min，如出現眼震及眩暈感則待癥狀消失后再改變體位。②甲磺酸倍他司汀片：囑患者口服甲磺酸倍他司汀片(6 mg)，12 mg/次，3次/d，連續服用2周。③觀察組：囑患者口服圣·約翰草提取物片劑(300 mg)，300 mg/次，3次/d，連續服用6周，之后逐漸減量服用至停藥。

1.3 患者主觀眩暈、平衡障礙嚴重程度及抑郁程度評價和不良反應記錄 ①主觀眩暈、平衡障礙嚴重程度：采用眩暈障礙量表(DHI)評價患者主觀眩暈、平衡障礙嚴重程度，計算治療前后DHI差值(治療前及治療4、6周)，DHI差值=治療前評分-治療后評分。②抑郁程度：采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評價患者抑郁程度，計算治療前后HAMD差值(治療前及治療4、6周)，HAMD差值=治療前評分-治療后評分。③不良反應：根據精神藥物副反應量表(TESS)對治療后患者出現的不良反應進行統計。

2 結果

2.1 兩組治療前后DHI、HAMD評分比較 治療前后DHI、HAMD評分比較見表1。

表1 兩組治療前后DHI、HAMD評分比較(分，

注：與對照組比較，*P<0.05；與同組治療前比較，△P<0.05。

2.2 兩組治療前后DHI、HAMD差值和減分率比較 治療前后DHI、HAMD差值和減分率比較見表2。

表2 兩組治療前后DHI、HAMD差值和減分率比較(分，

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組治療后不良反應比較 觀察組出現口干癥狀1例、鼻塞2例，對照組未出現不良反應，兩組比較，P>0.05。

3 討論

BPPV作為臨床上最常見的外周性前庭系統疾病，其發病與高血壓、糖尿病、骨質疏松等多種疾病存在相關關系[8]。雖然BPPV與多種疾病具有相關，但其病理機制時至今日仍不明確。根據目前臨床上公認的“管石癥學說”和“壺腹嵴帽學說”，國內外學者結合半規管在人體內的解剖位置關系，形成了相應的BPPV檢查方法和多種耳石復位治療方法。這些簡單易行的檢查方法為BPPV的明確診斷提供了有效手段，同時對應各個半規管的復位方法給廣大BPPV患者帶來了行之有效的治療方式。雖然復位治療可以使位置性眼震消失，但仍有部分患者會持續存在眩暈癥狀[9]，并且由于BPPV的相對較高的復發率，經過復位后患者仍有可能再次受到難以忍受的眩暈癥狀困擾。患者受到了這些眩暈癥狀的影響后，可能經由軀體癥狀性障礙(姿勢控制能力下降或摔倒等)或心理障礙(焦慮、抑郁、恐怖等)這些神經癥導致患者持續存在于一種無法完全痊愈的狀態中，這樣的狀態給患者的生活質量帶來了很大影響[10]。根據國內外文獻報道[11～13]，BPPV患者在患病后可出現焦慮及抑郁等心理障礙，而且焦慮等心理障礙反過來對BPPV的治療效果還會產生不同程度的影響[14]，并且不同類型的BPPV還呈現出不同的心理障礙發生率[15]。BPPV后出現的心理障礙在臨床治療過程中易被忽略，這將會使患者持續受到心理障礙困擾，不僅嚴重影響患者個人的生活和工作，同時會對患者家庭以及社會帶來諸多影響。所以本文以BPPV后出現的心理障礙為研究重點，著重對心理障礙中的抑郁情感障礙展開研究，并嘗試對其進行治療。考慮到研究對象的一致性，研究選擇了管石癥型BPPV中最常見的類型PC-BPPV為研究對象，并利用經典的Epley復位法對研究對象進行復位治療。而目前對于BPPV后出現的抑郁情感障礙國內外指南并沒有提及相應的應對手段，僅有少量文獻[13,16]對BPPV患者采用復位治療聯合抗抑郁焦慮藥治療進行了報道，并提示用藥治療可改善患者的精神心理狀態。但考慮到抗抑郁藥物可能引起患者出現藥物依賴及其他不良反應，研究對藥物進行了慎重選擇，最后選擇了臨床不良反應少的純植物抗抑郁藥圣·約翰草提取物片劑作為研究中的抗抑郁藥物對BPPV后出現抑郁障礙的患者進行治療。

圣·約翰草提取物片劑為植物提取的天然藥物，主要的抗抑郁成分為貫葉金絲桃素，另外還包含有金絲桃素、偽金絲桃素、金絲桃苷、蘆丁、原花青素等成分，其依靠多種成分的綜合作用對抑郁情感障礙進行治療[17]。該藥物的主要藥理作用為：①通過抑制突觸前膜對5-HT、去甲腎上腺素(NE)和多巴胺(DA)的重吸收，同時反饋性增加這3種神經遞質的合成釋放，從而使神經遞質在突觸間隙的濃度增加；②抑制L-谷氨酸和γ-氨基丁酸(GABA)的重吸收，并下調位于突觸前膜上的β-腎上腺素能受體的數量，減少其與5-HT、NE及DA接觸的機會；③抑制下丘腦-垂體-甲狀腺軸和下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，降低血漿中促甲狀腺激素(TSH)水平，并提高甲狀腺素(T4)水平；④提高夜間褪黑素的分泌，改善患者的睡眠質量和患者的精神狀態[18]。圣·約翰草提取物片劑利用這4種不同的藥理機制可對不同病因引起的輕中度抑郁障礙患者進行治療，而目前臨床上尚無利用該藥治療BPPV后出現抑郁障礙的相關報道，所以本研究嘗試使用該藥來改善BPPV患者的抑郁情感障礙。本研究顯示，與對照組比較，觀察組治療4、6周DHI評分和HAMD評分降低(P均<0.05)；同組內比較，觀察組和對照組治療后4、6周DHI評分和HAMD評分均較治療前降低(P均<0.05)，但觀察組評分下降明顯多于對照組。與對照組比較，觀察組治療4周與治療前DHI差值、治療6周與治療前DHI差值、治療4周與治療前HAMD差值、治療6周與治療前HAMD差值升高(P均<0.05)。所有患者治療前與治療6周后的DHI差值和HAMD差值成正相關性。觀察組出現口干癥狀1例、鼻塞2例，對照組未出現不良反應。提示圣·約翰草提取物片劑可通過減輕PC-BPPV抑郁障礙程度促進減輕患者主觀眩暈障礙程度，進而可加快患者復位后的康復進程。

總之，圣·約翰草提取物片劑口服輔助治療PC-BPPV并抑郁效果效果較好，其可減輕患者主觀眩暈、平衡障礙嚴重程度及抑郁程度，且不良反應輕。