DelNido停跳液在急性主動脈夾層手術中的應用

王雷，楊婷，秦衛，黃福華，陳鑫，肖立瓊

南京醫科大學附屬南京醫院，南京 210006

急性主動脈夾層是機體血管的一種退行性病變，在影像學下表現為動脈管壁永久、不可逆性及非對稱性的瘤樣擴張并血管自身發生了變化，導致血流動力學改變，最終產生了血管夾層[1,2]。主動脈壁中膜呈主動脈夾層發病的主要“犯罪”區域，由各種原因導致中膜層發生降解，從而使主動脈內膜破裂，最終導致血液從內膜破口進入中膜層，來自血液的沖擊力引起主動脈壁間連續性撕裂，形成了真假腔，且兩者之間可存在多個破口相通，而夾層的發展方向根據局部血流的壓力可順向或者逆向撕裂。急性主動脈夾層的癥狀主要源于供血障礙產生的器官缺血，如腦梗、肢體缺血等[3,4]。目前孫氏手術是治療急性主動脈夾層的主要手術方式，因具有良好的手術結果而獲得了廣泛的應用[5]。此外，隨著手術成功率的提高，患者術后各個器官的并發癥逐漸成為改善主動脈夾層醫療質量的主要絆腳石，特別是心肌保護，一旦發生心肌保護不佳，輕則重者需要加多種藥物輔助，重則因低心排而使圍手術期病死率升高[6]。DelNido停跳液由美國波士頓兒童醫學中心發明，因良好的心肌保護效果，成為嬰幼兒心臟手術的心肌保護的首選晶體停跳液[7]。與一般含血晶體停跳液相比，DelNido停跳液具有間隔時間長、復跳率高等優勢，但其一直在嬰幼兒心臟手術方面。近年來，國內外學者初步將DelNido停跳液引入成人心臟手術(如單瓣摸置換、先心等)，也獲得了初步的效果[8,9]。而在大血管方面，則應用的較少。本研究將DelNido停跳液在急性主動脈夾層手術中，取得較好效果。現將結果報告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選取南京醫科大學附屬南京醫院收治的擇期行急性主動脈夾層手術患者122例，男67例，女55例；年齡(55.2±8.2)歲；體質量(69.0±5.2)kg；高血壓史32例；糖尿病史者23例；高血脂病史者32例；吸煙史者40例；行升主動脈替換+孫氏手術72例，升主動脈替換+右半弓置換18例，Bentall+孫氏手術16例，右半弓置換7例，Bentall+右半弓9例。排除標準：術前既往已存在腦血管疾病病史、頸動脈中重度狹窄情況、大動脈CTA造影提示夾層撕裂左右冠脈者、合并其他臟器并發癥(肝腎功能不全者)及手術24 h內死亡者。根據術中使用的心肌停跳液種類分為觀察組62例和對照組60例。兩組患者均對本項研究知曉并簽訂同意書，本院倫理委員會通過此研究。

1.2 DelNido停跳液應用方法 兩組患者均采用常規靜脈吸人復合麻醉，左橈動脈和左股動脈穿刺，監測上、下肢動脈血壓。體外循環采用stockV型人工心肺機、索林成人膜式氧合器及過濾冷灌裝置。經右鎖骨下動脈和右心房腔靜脈插管建立體外循環，同時頭部放置冰帽，阻斷升主動脈，經主動脈根部或切開升主動脈直接經冠狀動脈開口灌注心臟停搏液，觀察組應用DelNido停跳液(晶體與血液比為4∶1，<50 kg，量為20 mL/kg，≥50 kg，量為1 000 mL)，對照組應用普通停跳液(晶體與血液比為1∶4，量為15～20 mL/kg)。繼續降溫，當溫度降至目標溫度(鼻咽溫25 ℃，膀胱溫28 ℃)時停循環前，給予15 mg/kg甲基強的松龍，停下半身循環并開始選擇性順行腦灌注，近端分別阻斷無名動脈、左頸總動脈及左鎖骨下動脈，選擇性腦灌注流量5～10 mL/(kg·min)。完成外科操作后待混合靜脈血氧飽和度(SVO2)>80%時，完成左頸總動脈吻合后，開始復溫并給予甲基強的松龍和甘露醇。將帶分支人工血管近端與升主動脈做端端吻合，再次排氣后開放阻斷鉗，心臟復蘇，依次完成左鎖骨下動脈、無名動脈，完成手術。

1.3 觀察方法 術中：記錄體外循環時間、主動脈阻斷時間、腦灌注時間、晶體灌注量。術后：記錄清醒時間、氣管拔管時間、ICU住院時間；檢測血清肌鈣蛋白；計算血管活性藥物評分[10]，血管活性藥物評分=多巴胺[μg/(kg·min)]+多巴酚丁胺[μg/(kg·min)]+10×米力農[μg/(kg·min)]+100×腎上腺素[μg/(kg·min)]+100×去甲腎上腺素[μg/(kg·min)]+10 000×垂體后葉素[units/(kg·min)]，然后取24 h平均值；記錄心臟復跳(無需電復律)率、并發癥[神經系統并發癥(截癱、偏癱、術后認知功能障礙)、腎功能損傷(急性腎功能損傷和腎衰)及其他并發癥(早期的心臟休克、二次轉機及二次開胸止血等)]。

2 結果

2.1 兩組術中主動脈阻斷時間、腦灌注時間、體外循環時間、晶體灌注量比較 術中主動脈阻斷時間、腦灌注時間、體外循環時間、晶體灌注量比較見表1。

表1 兩組術中主動脈阻斷時間、腦灌注時間、體外循環時間、晶體灌注量比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組術后清醒時間、氣管拔管時間、ICU住院時間、血清肌鈣蛋白、血管活性藥物評分及心臟復跳率、并發癥比較 兩組術后清醒時間、氣管拔管時間、ICU住院時間、血清肌鈣蛋白、血管活性藥物評分見表2，由表2可知，兩組術后清醒時間、氣管拔管時間、ICU住院時間、血清肌鈣蛋白、血管活性藥物評分比較，P均>0.05。觀察組及對照組心臟復跳率分別為88.7%(55/62)、53.3%(32/60)，兩組比較，P<0.05；觀察組病死3例、截癱1例、偏癱0例、腦出血1例、認知功能障礙12例、急性腎功能不全14例、腎衰0例、二次開胸止血0例、二次轉機0例、早期心臟休克1例，對照組分別為4、1、1、0、8、16、2、1、0、1例，兩組比較，P均>0.05。

表2 兩組術后清醒時間、氣管拔管時間、ICU住院時間、血清肌鈣蛋白、血管活性藥物評分比較

3 討論

主動脈夾層是心血管系統最兇險的疾病，其24 h內未干預病死率高達50%，絕大數患者多表現為胸前區、胸背部撕裂樣疼痛。CT檢查、多普勒超聲、核磁共振對主動脈夾層多具有初步的診斷意義，而大動脈血管造影則可進一步明確病變的部位及撕裂的程度[11]。目前，外科手術的弓部重建是治療急性主動脈夾層的主要治療手段[12,13]。既往術中多使用普通晶體含血(1∶4)進行術中的心肌保護，且取得了良好的效果[14]。但由于夾層手術復雜，主動脈阻斷時間較常規手術長，且用普通晶體含血(1∶4)需要間斷(20～30 min)進行再次灌注直至完成外科操作主動脈開放，此舉會增加外科醫生的手術操作工作，一定程度上影響了手術的進程[15]。

與傳統的晶體停跳液相比，DelNido停跳液的優勢主要體現在以下兩個方面，即與傳統的間隔20～30 min進行復灌注相比，DelNido停跳液可有效的提高灌注時間(目前認為90 min)，其在減少再灌注次數的同時，不僅有利于手術的快速完成，也有利于減少冠脈進氣的風險。在單瓣膜、先心的研究中，其可減少主動脈阻斷時間，有效地消除了長時間阻斷帶來顱內壓增高帶來的潛在風險。而本研究中，兩組患者的阻斷時間無統計學差異，可能與主動脈夾層手術操作程序復雜，時間長所致。另一方面，目前的研究都證實了DelNido停跳液可提高心臟復跳率，其潛在機制包括DelNido停跳液中利多卡因以及硫酸鎂，前者作為一種常用的抗心律失常藥物通過抑制心肌細胞膜鈉通道，其可增加心肌細胞的不應期，在沒有沖洗且內環境理想的情況下，利多卡因可保持足夠的濃度持續影響心肌。此外，利多卡因還可以消除高鉀對心肌的影響，進行了部分去極化阻止程度，從而減少了細胞內鈣離子濃度，同時也硫酸鎂也可以拮抗鈣離子，加之溶媒為不含鈣醋酸林格式液，最終形成了細胞內“低鈣的”局面，減少是心肌再灌注損傷，促進了細胞的復跳，佐證了既往關于DelNido停跳液可提高心臟復跳率的研究結論[16,17]。肌鈣蛋白含量和心血管藥物評分是反應術中心肌保護的重要檢測指標，也有研究證實了DelNido停跳液可以減少心肌缺血，術后心肌肌鈣蛋白含量較普通液低的結論[18]。但本研究顯示，兩組患者肌鈣蛋白含量及心血管藥物評分無統計學差異，說明DelNido停跳液可獲得與普通停跳液同等的心肌保護效果。目前對于DelNido停跳液的爭議點主要集中于其灌注了大量的晶體液，而我們的研究也顯示了DelNido灌注晶體液量明顯多于對照組，因而可導致了血液的稀釋，降低了紅細胞壓積，影響了外周的血氧供應。針對于此，本中心采取了平衡超濾的辦法，可有效的解決此問題。此外，大量的晶體液增加了血鉀的水平，可能會全身的血管內皮細胞帶來損傷，而胰島素配合葡萄糖進行降鉀處理也是十分必要的。本研究還顯示，與傳統的停跳液相比，DelNido停跳液并未增加或者減少了患者術后并發癥，目前也未見其可明顯改善主動脈夾層患者術后恢復曲線的類似報道。

總之，DelNido停跳液應用于主動脈夾層手術中，其可增加術中晶體停跳液量及心肌的復跳率，其可是相對安全有效，可以作為普通停跳液的補充。