不同年齡良性膽囊疾病患者腹腔鏡膽囊切除術前后腸道菌群變化對比觀察

高婧雅，謝炎，李俊杰

1天津醫科大學一中心臨床學院，天津 300000；2天津市南開醫院；3天津市第一中心醫院

腸道微生態近年被稱為人體最大的“被遺忘的器官”，同時也是機體所處最密切的外環境，具有代謝、營養和免疫屏障功能，對很多疾病的發生和發展過程中起到重要作用[1～3]，目前已成為國內外研究的熱點。腹腔鏡膽囊切除術(LC)直接影響消化道解剖、生理，易造成腸道微生態紊亂[4]，導致術后發生腹瀉、腹脹、消化不良等胃腸道癥狀[5]。同時研究[6～8]表明，腸道微生態與年齡密切相關。但目前研究不同年齡患者良性膽囊疾病LC后腸道微生態的特點及變化趨勢的文獻較少，為了進一步了解年齡與膽囊切除術后患者腸道微生態變化的相關性，我們采用細菌培養法檢測不同年齡膽囊切除患者手術前后腸道優勢菌群，并進行比較分析，探討不同年齡患者的腸道菌群變化，旨在為患者提供更加特異性的干預措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月～2016年12月天津市南開醫院擇期行LC的良性膽囊疾病患者126例，其中膽囊結石45例，慢性膽囊炎39例(合并膽囊息肉5例)，急性膽囊炎30例(包括慢性膽囊炎急性發作)，單純膽囊息肉樣變12例。排除膽囊惡性疾病、年齡<18歲、術前合并其他胃腸道慢性疾病、外科技術性并發癥者、長期服用明確導致胃腸道功能紊亂藥物及失訪的患者。所有患者按年齡分為青年組(<45歲)、中年組(45～60歲)、老年組(>60歲)。青年組37例，男18例，女19例；年齡(35.11±7.07)歲；BMI(21.66±2.14)kg/m2；術前血清白蛋白(48.93±9.18)g/L；手術時間(29.56±19.91)min；隨防時間(43.16±12.87)d。中年組70例，男31例，女39例；年齡(52.50±3.70)歲；BMI(22.36±2.28)kg/m2；血清白蛋白(48.93±9.18)g/L；手術時間(36.56±14.91)min；隨防時間(37.18±9.77)d。老年組19例，男9例，女10例；年齡(67.81±5.07)歲；BMI(23.12±2.09)kg/m2；血清白蛋白(44.23±11.65)g/L；手術時間(39.56±27.91)min；隨防時間(42.45±13.43)d。研究對象所有標本的采集均經過患者本人或家屬同意，并獲得我院倫理委員會批準。

1.2 腸道菌群檢測方法 研究對象均于術前3 d和第1次隨訪時(術后3～4周)，留取自然排出新鮮糞便1 g左右，置于厭氧罐中，30 min內送檢。通過糞便細菌培養法檢測糞便優勢菌雙歧桿菌(Lgg)、乳酸菌(Lac)、大腸桿菌(E.coli)和腸球菌(Ecc)[9]。具體方法如下：①稱取30 min內送檢的新鮮糞便0.5 g(液體便0.5 mL)。②按照10倍稀釋法連續稀釋8次：編號1～8號試管，分別加入4.5 mL的0.9%NaCl溶液，將稱取的0.5 g糞便加入1號試管，充分振蕩，取0.5 mL混合液加入2號試管，按此方法倍比稀釋8次。③取不同稀釋度液體100 μL分別接種到BBL瓊脂(雙歧桿菌)、Lbs瓊脂(乳酸菌)、伊紅美藍瓊脂(大腸桿菌)和疊氮鈉-結晶紫-七葉苷瓊脂(腸球菌)培養基上。④厭氧菌37 ℃下培養48～72 h，需氧菌37 ℃下培養48 h。⑤菌株鑒定：根據培養基菌落形態特征進行革蘭染色鑒定，厭氧菌進行耐氧試驗后鑒定。⑥菌落計數：按平板活菌計數法計數，結果表示為每克樣本菌落形成單位(cfu/g)。

2 結果

2.1 各組手術前后Lgg、Lac、E.coli、Ecc計數比較 手術前后Lgg、Lac、E.coli、Ecc計數比較見表1。

表1 各組手術前后Lgg、Lac、E.coli、Ecc計數比較

注：與同組術前比較，*P均<0.05。

2.2 各組手術前后Lgg、Lac、E.coli、Ecc計數差值比較 各組手術前后Lgg、Lac、E.coli、Ecc計數差值比較見表2。

表2 各組手術前后Lgg、Lac、E.coli、Ecc計數差值比較

注：與青年組比較，aP<0.05；與中年組比較，bP<0.05。

3 討論

人體腸道微生態是由數量龐大的腸道菌群組成，與人體構成了密不可分的共生關系[1，10]。腸道菌群之間相互制約、相互依存，在種類和數量上與人體之間處于動態平衡，具有屏障、消化、代謝、免疫以及促進上皮細胞生長與分化等諸多功能，如果平衡被破壞，菌群失調將會導致相應疾病[11,12]。研究[13～15]表明，腸道微生物庫在與人體共生的過程中，人體的內因或者外因共同影響著腸道菌群的定植能力及其組成的多樣性，同時影響微生態平衡，這些因素包括手術致解剖生理改變、年齡、健康狀況、藥物和飲食習慣等。膽囊具有濃縮和儲存膽汁的作用,膽汁中的膽酸是影響腸道微生態的重要物質，其在腸道經Lgg、Lac等厭氧菌脫離形成去氧膽酸鹽，而去氧膽酸鹽具有抑制需氧桿菌生存、維持厭氧菌優勢分布的作用[16]。然而，膽囊切除患者的膽酸分泌量受限，不能生成足量的去氧膽酸鹽，進而使菌群中厭氧菌大量繁殖，導致腸道微生態紊亂。本研究發現3組患者膽囊切除術后均出現了不同程度的腸道菌群變化，表現為Lgg、Lac數量減少，E.coli、Ecc數量增加。上述結果與以往關于膽囊切除導致腸道微生態紊亂的報道一致[4]。此時，紊亂的腸道微生態構成的屏障作用被削弱，易導致細菌易位，引起腹瀉癥狀；消化吸收功能減弱，導致腹脹、便秘、呃逆、消化不良等癥狀；如果腸道菌群長期處于失調狀態，可引起腸易激綜合征、潰瘍性結腸炎、克羅恩病以及結直腸惡性腫瘤等疾病[12]。此外，代謝性疾病，如糖尿病、肥胖、脂肪肝以及免疫學疾病，如關節炎等也與腸道微生態紊亂有關[11]。

目前，我國正逐漸步入老齡化社會，膽囊相關疾病是老年患者的常見病。隨著我國腹腔鏡技術的迅速發展和普及，老年患者在膽囊結石、膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除手術中所占比例大幅增加。老年患者相比青、中年患者，面臨的心、肺功能較差，多合并其他全身疾病等問題，可以通過更加謹慎有效的手術技巧、嚴密的術后麻醉監護、專業的術后護理來降低手術風險和促進術后恢復。但以往老年患者膽囊切除術后腸道菌群失調和膽囊疾病相關癥狀在術后的改善沒有得到足夠重視。本研究顯示，老年組較中年組、青年組腸道菌群變化更加顯著，表明隨著年齡的增長，患者腸道微生態受LC手術的影響增大，導致腸道微生態紊亂的程度加重。值得注意的是，雖然老年患者腸道微生態所受影響大、紊亂程度高，但部分文獻報道，老年患者術后腹瀉癥狀較青中年患者輕，可能尚有其他因素導致LC術后腹瀉，如膽汁分泌不足引起脂肪不能完全吸收進而導致腹瀉、膽汁酸吸收障礙進入腸道刺激胃黏膜等[17]。但老年LC術后患者腸道微生態紊亂更加嚴重是明確的，同時老年患者多合并糖尿病、脂肪肝、肥胖等代謝性疾病，且隨著年齡增加，出現結腸炎甚至腫瘤、關節炎的概率越高。因此，老年患者采取有效措施預防和治療腸道微生態紊亂不僅可以提高術后生活質量，而且可以避免相關疾病，改善遠期預后。此外，老年患者因營養狀態較中青年患者差，這可能更容易導致LC后腸道微生態紊亂的發生。目前，關于預防和治療LC術后微生態紊亂的報道很多，以口服或灌腸方式補充腸道微生態制劑為主。其活菌成分可直接補充腸道生理有益菌，在腸道黏膜形成保護屏障，并抑制需氧菌生長，重塑趨于平衡的腸道微生態環境。微生態制劑能促進膽囊切除術后患者的腸道分泌型免疫球蛋白A的分泌，重塑腸道免疫屏障[18]。同時，腸道微生態制劑在促進營養物質消化吸收作用得到肯定，特別是老年患者消化不良、便秘或慢性腹瀉等療效顯著。甚至有報道認為在術前腸道準備時即使用腸道微生態制劑，從而減少術中感染風險和術后抗生素使用，并促進術后早期排氣、排便[19]。本研究中，由于老年組LC術后腸道菌群失調較中、青年組嚴重，且表現為Lgg和Lac等益生菌減少，因此腸道微生態制劑應注重制劑種類和劑量對不同人群的針對性，以獲得更好療效。

總之，膽囊切除可以導致患者術后腸道微生態失調，表現為Lgg、Lac減少，E.coli、Ecc增加，四種腸道細菌在手術前后變化量隨著患者年齡增加更加顯著。老年患者術后應在定期復查糞便菌群分布基礎上，根據檢測結果采取特異性、個體化干預措施。