甲狀腺結節鈣化的超聲分類表現及鈣化與病理組織學結果的關系*

王 羽，王文利，張曉東

1.廈門市第一醫院超聲科，福建 廈門 361003；2.廈門長庚醫院超聲科，福建 廈門 361028

甲狀腺結節是常見的臨床疾病，高頻超聲檢出率達19%～68%［1］，鈣化是甲狀腺結節超聲檢查中很常見的一種表現，不同類型的鈣化其發生率各不相同［2］。甲狀腺結節鈣化與甲狀腺癌有一定的相關性，但鈣化的分類方法差異較大［3］，標準并不統一［4］，本研究旨在探討甲狀腺結節內鈣化的超聲分類表現及鈣化與病理組織學結果的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集于2016年6月—2018年5月間廈門市第一醫院接收的手術治療491例甲狀腺患者的甲狀腺結節共665個，其中甲狀腺單側結節261個，雙側結節398個，峽部結節6個；單發結節210個，多發結節455個。491例患者中男79例，女412例，年齡15～71歲，平均年齡（37.5±22.1）歲。所有患者術前均行彩色多普勒超聲檢查（彩超檢查）顯示對應結節，所有結節均行手術切除治療，術后均行病理組織學檢查，回顧性分析病理組織學檢查結果與術前鈣化結節的超聲聲像圖表現及它們之間的關系。

1.2 儀器與方法

使用Toshiba Aplio 500型和GE Logiq E9型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率為7.5 MHz～12 MHz。患者仰臥位，采用直接法進行甲狀腺彩色多普勒超聲掃查，按照廈門市甲狀腺超聲檢查規范指南（2016版）的要求留取甲狀腺結節的圖像，重點觀察記錄甲狀腺結節的大小、形態及結節內鈣化的有無及其大小、數目、形態、分布、位置等，觀察雙側頸部淋巴結的聲像圖表現，注意淋巴結內是否有鈣化及鈣化的聲像圖表現。

甲狀腺結節鈣化根據聲像圖表現，參考Kobayashi K［5］的方法進行改良分類，根據大小、形態、區域分為六種超聲類型：Ⅰ型：微鈣化（點狀＜1 mm）；Ⅱ型：小鈣化（斑點狀≥1 mm，＜2 mm）；Ⅲ型：不規則粗大鈣化（斑塊狀≥2 mm）；Ⅳ型：規則粗大鈣化（圓形、橢圓形、弧形或蛋殼樣≥2 mm）；Ⅴ型：實質內（非結節內）微鈣化（＜1 mm）；Ⅵ型：混合型鈣化（Ⅰ型～Ⅳ型中兩種或者兩種以上類型）。

根據病理組織學檢查結果，分析比較各種甲狀腺結節的良惡性鈣化發生情況，對各種超聲類型的鈣化發生率進行分析及比較。

1.3 統計學方法

數據采用IBM SPSS 24.0軟件進行統計分析，計數資料以例數和百分比（%）表示，比較行Pearson χ2檢驗，當期望值小于10時采用Yates’連續校正法，期望值小于5時采用Fisher精確檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺結節各種病理組織學類型及鈣化超聲檢出結果

病理組織學檢查結果顯示665個甲狀腺結節中，良性439個（66.0%），惡性226個（34.0%）；473個結節（71.1%）無鈣化，192個結節（28.9%）有鈣化。有5個結節彩超檢查考慮為鈣化而病理學檢查未見鈣化，這5個結節彩超均表現為點狀強回聲無聲影無“彗星尾”征，位于結節內實性區邊緣或囊實性交界處；有24個結節病理學檢查提示有鈣化而彩超檢查未提示，彩超提示甲狀腺鈣化的敏感性為87.5%（168/192），特異性為98.9%（468/473）。不同病理組織學類型的鈣化檢查結果見表1。

2.2 甲狀腺結節鈣化的超聲類型及在良惡性結節中鈣化發生率

良性結節中鈣化發生率為17.3%(76/439)，惡性結節中鈣化發生率為51.3%(116/226)，兩者差異有統計學意義（P＜0.001），可以認為鈣化的發生率在惡性結節中比例較高。彩色多普勒超聲檢查顯示部分甲狀腺結節的鈣化呈多種類型混合出現，即Ⅵ型，此類結節中，良性結節多為以III型為主的混合型結節，而惡性結節多為以Ⅰ型或Ⅱ型為主的混合型鈣化。不同鈣化類型的甲狀腺結節其良惡性比例情況見表2，表中可以看出Ⅰ型和Ⅱ型鈣化在良、惡性甲狀腺結節中的鈣化發生率差異有統計學意義，可以認為Ⅰ型和Ⅱ型鈣化在惡性甲狀腺結節內發生率比較高（均P＜0.001），主要發生在甲狀腺乳頭狀癌中。

2.3 甲狀腺周邊淋巴結轉移及淋巴結鈣化超聲檢出結果

甲狀腺引流區頸部淋巴結轉移的情況。226個惡性結節患者有798個清掃淋巴結，其中有153個（19.2%）淋巴結有轉移，在這153個轉移性淋巴結中，Ⅰ型鈣化46個，Ⅱ型鈣化51個，Ⅲ型鈣化17個，Ⅵ型鈣化5個，未發現Ⅳ型鈣化，未發生鈣化的34個。

表2 不同甲狀腺結節鈣化超聲類型甲狀腺良、惡性結節的發生率比較 例(%)

3 討論

甲狀腺超聲檢查?？砂l現鈣化，甲狀腺結節及實質內［5］均可見多種類型的鈣化，隨著超聲儀器的不斷發展進步，超聲探頭的分辨力不斷提高，常規彩超檢查診斷甲狀腺結節鈣化的敏感性和特異性均較高［6-7］，本研究中其鈣化檢查的敏感性為87.5%，特異性為98.9%。由于較小的鈣化呈點狀，當鈣化位于甲狀腺結節實性邊界處或囊實性交界處，有時難以與甲狀腺膠質囊腫形成的濃縮膠質中無“彗星尾”征象的強回聲點鑒別，因此存在著一定的假陽性［8］，而當強回聲點位于實質部位時，鈣化的判斷往往不容易出錯。甲狀腺疾病的病理學特征中，砂粒體是最受關注的鈣化結構，存在于近50%的甲狀腺乳頭狀癌中［9］，砂粒體為微鈣化的重要病理基礎之一，在200倍的高倍鏡視野中，至少含有5個砂粒體才能構成一枚超聲可見的微鈣化［10］，因此必然存在一定程度的病理組織學上的鈣化無法被超聲檢出，超聲檢出鈣化的敏感性必然也受其分辨力的影響［8，11］。

不同研究對于微鈣化的大小定義有所不同［12-13］，由于超聲波的分辨力限制，本研究將微鈣化定義為＜1 mm的難以測量的點狀強回聲，而將≥1 mm、＜2 mm可測量的最小分辨力定義為小鈣化，比較符合實際應用情況，可能更方便于臨床描述［14-16］。2017美國放射學會甲狀腺影像報告及數據系統（ACR TI-RADS）公布了關于甲狀腺結節分類診斷的白皮書［3］，ACR TI-RADS從5個特征類別來給予甲狀腺結節評分，分值越高其惡性風險越大，其中在鈣化評分中分為4個級別評分分別為0分：無或大的彗星尾征；1分：粗鈣化；2分： 周邊鈣化；3分：點狀強回聲［17-18］。本研究顯示了鈣化的發生率在惡性結節中比例較高，在更為詳盡鈣化分型中，提示微鈣化和小鈣化在惡性結節中發生率比較高，在較大鈣化中，鈣化的發生率在良惡性結節中差異無統計學意義，這樣的結果在某種程度上與ACR TI-RADS白皮書中關于鈣化的評分方法是一致的。本研究尚無法評價粗鈣化和周邊鈣化在甲狀腺良惡性結節中的發生率比較，這可能與本研究的樣本量比較小、資料沒有進行隨機化研究有關，這有待于以后累積更大樣本量后再深入研究驗證。

甲狀腺結節鈣化的確切機制尚不清楚，可能與甲狀腺癌的血管及纖維組織增生、鈣鹽沉積有關［19］，也可能是腫瘤本身分泌一些物質如糖蛋白和黏多糖導致鈣化［9］，這與甲狀腺良性疾病形成的結節壁鈣化或纖維隔帶鈣化不同［9，20］，因此，甲狀腺鈣化對于鑒別診斷甲狀腺結節良惡性具有重要臨床意義，其中甲狀腺砂粒體形成的微鈣化、小鈣化，是甲狀腺惡性腫瘤尤其是甲狀腺乳頭狀癌的特征性超聲表現之一。